Реферат на тему бессонница

Скачать реферат [10,7 Кб]   Информация о работе

В этом обзоре
американских авторов даются рекомендации по практическому лечению бессонницы и
научной базы современных методов лечения. Бессонница имеет тенденцию к росту с
возрастом и преобладает среди женщин, хотя лабораторные исследования
показывают, что пожилые мужчины больше страдают нарушением сна. Люди,
находящиеся в разводе, вдовствующие или разлученные, чаще сообщают о том, что
страдают бессонницей, чем живущие в браке; низкий социально-экономический
статус также соотносится с бессонницей. Устойчивая бессонница является фактором
риска и предвестником депрессий. Таким образом, эффективное лечение бессонницы
может дать возможность предотвратить серьезную депрессию. Хроническая
бессонница также связана с повышенным риском автомобильных катастроф,
повышенным употреблением алкоголя и сонливостью в течение дня. Поэтому
пациенты, страдающие бессонницей, заслуживают серьезного внимания.

Продолжительность бессонницы
у пациента имеет важное диагностическое значение. Кратковременная бессонница,
продолжающаяся всего лишь несколько дней, часто является результатом сильного
стресса, острого заболевания или самолечения. Бессонница, продолжающаяся более
трех недель, считается хронической и обычно имеет разные причины.
Диагностические и фармакотерапевтические выводы зависят от того, являются ли
симптомы кратковременными или хроническими.

Диагноз хронической первичной
бессонницы ставится, когда затруднено стимулирование или поддержание сна, или
когда по меньшей мере в течение целого месяца сон не восстанавливает силы, что
вызывает значительный дистресс или снижение социальных, профессиональных или
других важных функций. Нарушение сна при первичной или психофизиологической
бессоннице не вызывается какой-то другой причиной нарушения сна, психическим расстройством
или воздействием лекарства.

Врачи должны попытаться
определить причину бессонницы.

Первый шаг состоит в
определении главного симптома сна – например, бессонница, излишняя сонливость
или беспокойное поведение во время сна. Затем врачи должны рассмотреть
возможные причины, которые включают: сопутствующие болезненные состояния или их
лечение; применение таких веществ как кофеин, никотин или алкоголь; психические
нарушения (состояние тревоги, страха); острый или хронический стресс, такой,
который бывает в результате тяжелой утраты (потери близких); нарушение суточных
ритмов (вызванных ночными сменами); апноэ (сопровождающееся храпом или
ожирением); ночная миоклония (судорожное подергивание мышц) и т.д. Наиболее
частым препятствием в установлении диагноза является затруднение в понимании,
что хроническая бессонница имеет много причин.

Поведенческая терапия

Пациентов следует научить
ложиться спать только тогда, когда им хочется спать, и пользоваться спальней
только для сна и секса, а не для чтения, просмотра телепередач, еды или работы.
Если пациенты не могут заснуть после 15-20 минут пребывания в постели, им
следует подняться с постели и перейти в другую комнату. Читать они должны при
слабом свете и избегать просмотра передач по телевизору, который излучает яркий
свет и поэтому оказывает возбуждающее действие; пациентам следует вернуться в
постель только, когда им захочется спать. Цель заключается в восстановлении
психологической связи между спальней и сном, а не между спальней и бессонницей.
Пациенты должны подниматься с постели в одно и то же время каждое утро,
независимо от того, сколько они проспали в течение предыдущей ночи. Это
стабилизирует график сна-бодрствования и повышает эффективность сна. Наконец,
короткий сон в дневное время следует свести к минимуму или вообще избегать,
чтобы повысить стремление ко сну ночью. Если пациент нуждается в дневном сне,
30-минутный краткий сон в полдень, вероятно, не нарушит сна ночью.

Другим полезным поведенческим
вмешательством, показавшим эффективность, является ограничение пребывания в
постели только временем действительного сна. Эффективность этого подхода,
известного как лечение ограничением сна, была продемонстрирована в
рандомизированном клиническом испытании, проведенном с пожилыми людьми. Этот
метод позволяет слегка “накапливать сон в долг”, который повышает способность
пациента заснуть и оставаться спящим. Время, разрешенное для пребывания в
постели, понемногу увеличивают, настолько, сколько требуется для полноценного
сна. Например, если пациент с хронической бессонницей спит ночью 5,5 часа,
время его нахождения в постели ограничивается 5,5-6 часами. Затем пациент
добавляет приблизительно 15 минут в неделю к началу каждого ночного времени
пребывания в постели, поднимаясь каждое утро в одно и то же время, до тех пор,
пока по меньшей мере 85% времени нахождения в постели он будет пребывать в
состоянии сна.

Лечение с помощью
лекарственных средств

Рациональную фармакотерапию
бессонницы, особенно хронической у взрослых и людей старческого возраста,
характеризуют пять основных принципов: применять самые низкие эффективные дозы;
использовать скачкообразную дозировку (от двух до трех раз в неделю);
прописывать лекарства для кратковременного применения (т.е. регулярного
применения в течение не более трех-четырех недель); прекращать применение
лекарства постепенно; и следить за тем, чтобы бессонница не возобновилась после
ее прекращения. Кроме того, обычно предпочтительны препараты с коротким
периодом полувыведения, чтобы свести к минимуму седативный эффект в дневное время.
Алкоголь и свободно продаваемые лекарственные средства (такие как
антигистамины) оказывают лишь минимальный эффект в вызывании сна, в дальнейшем
нарушают качество сна и неблагоприятно влияют на работоспособность на следующий
день. В табл. 1 перечислены седативные гипнотические лекарственные средства,
которые обычно назначают, с информацией относительно дозы (для взрослых и
старческого возраста), начала их воздействия, периода полувыведения и наличия
или отсутствия в них активных метаболитов. В табл. 2 перечислены наиболее
широко распространенные лекарственные средства, которые препятствуют сну.

Таблица 1. Лекарственные
средства, обычно прописываемые

для лечения бессонницы

Лекарственное

средство

для

Обычная лечебная

Доза (мг/день)

Время до

начала

действия мин

Время

полувыве-

дения

ч

Активный

метаболит

для

взрослых

Для людей старческого возраста

Clonazepam

0,5-2

0,25-1

20-60

19-60

нет

Clorazepate

3,75-15

3,75-7,5

30-60

6-8
48-96

есть

Estazolam

1-2

0,5-1

15-30

8-24

нет

Lorazepam

1-4

0,25-1

30-60

8-24

нет

Oxazepam

15-30

10-15

30-60

2,8-5,7

нет

Quazepam

7,5-15

7,5

20-45

15-40

есть

39-120

Temazepam

15-30

7,5-15

45-60

3-25

нет

Triazolam

0,125-0,25

0,125

15-30

1,5-5

нет

Chloral hydrate

500-2000

500-2000

30-60

4-8

есть

Haloperidol

0,5-5

0,25-2

60

20

нет

Trazodone

50-150

25-100

30-60

5-9

нет

Zolpidem

5-10

5

30

1,5-4,5

нет

С учетом испытаний
клинической эффективности у взрослых пациентов, страдающих хронической
бессонницей, авторы сделали обзор 123 контролируемых исследований
лекарственного лечения (общее число пациентов составило 9114) и 33
контролируемых исследований лечения методом контролируемого поведенческого
вмешательства (1324 пациента). Американские исследователи пришли к заключению,
что субъективные симптомы и объективные признаки хронической бессонницы
отвечают на кратковременное поведенческое и фармакологическое вмешательство.
Оба типа вмешательства характерно снижают количество времени, которое требуется
для того, чтобы заснуть, на 15-30 минут, по сравнению со временем до проведения
лечения, и частоту просыпаний – на одно-три за ночь. Хотя фармакологические
средства, похоже, действуют более надежно в течение коротких сроков, а поведенческое
вмешательство, видимо, вызывает более продолжительное воздействие, отсутствуют
прямые сравнения с учетом долгосрочной эффективности. На основе данных,
полученных в контролируемых испытаниях, бензодиазепины, золпидем,
антидепрессанты и мелатонин (только одно контролируемое испытание) являются
эффективными фармакологическими средствами. Контроль раздражителя, ограничение
сна, стратегия релаксации и познавательно-поведенческая терапия являются
эффективным поведенческим вмешательством для краткосрочного лечения.

Таблица 2. Обычно
прописываемые лекарства, которые

как известно, вызывают
бессонницу

Антигипертензив-

Стимуляторы центральной

Противоопухолевые

ные препараты

нервной системы

препараты

Clonidine

Methylphenidate

Medroxyprogesterone

Leuprolide acetate

Бета-блокаторы

Гормоны

Goserelin acetate

Пероральные

Pentostatin

Propranolol

контрацептивы

Daunorubicin

Atenolol

Препараты щитовидной

Interferon alfa

Pindolol

железы

Methyldopa

Разные

Reserpine

Cortisone

Progesterone

Phenytoin

Nicotine

Антихолинер-гические средства

Симпатомиметические амины

Levodopa

Quinidine

Ipratropium

Бронходилататоры

Caffeine (продукты,

bromide

имеющиеся в свободной продаже)

Terbutaline

Albuterol

Anacin

Salmeterol

Excedrin

Metaproterenol

Empirin

Xanthine-производные

Theophylline

Препараты от кашля и простуды

Противоотечные

Phenylpropanolamine

Pseudoephedrine

Авторы проконтролировали
рандомизированные испытания, проводимые с помощью двойного-слепого метода на
пациентах старческого возраста с хронической бессонницей, вызванной разными
причинами. В 23 испытаниях с участием 1082 пациентов, среди которых было 516
психогериатрических пациентов или жителей домов для больных престарелых людей,
психиатры из Питтсбурга выявили научное подтверждение кратковременной (до трех
недель) эффективности золпидема и триазолама для людей старческого возраста, а
также темазепама, флуразепама и квазепама, но не хлоралгидрата.

Период полувыведения
седативных гипнотических средств обладает широкой изменчивостью. Побочные
эффекты, такие как снижение умственных способностей, слабость, чрезмерная
сонливость и несчастные случаи, имеют место гораздо чаще при высоких дозах и
когда накапливаются активные метаболиты. Флуразепам и квазепам имеют самый
долгий период полувыведения (от 36 до 120 часов) и поэтому обладают
преимуществом обеспечения на следующий день анксиолитического действия и
снижения вероятности возобновления бессонницы. Однако продолжительное
применение этих препаратов может привести к сонливости в дневное время,
нарушениям познавательной способности и координации и углублению состояния
депрессии. К лекарственным средствам с промежуточным периодом полувыведения (от
10 до 24 часов) без активных метаболитов относятся темазепам и эстазолам. Менее
вероятно, что они связаны с чрезмерной сонливостью в дневное время.
Лекарственные средства с очень коротким периодом выведения (от 2 до 5 часов)
включают триазолам и золпидем.

Эффективность золпидема,
одного из имидазопиридинов, оказалась такой же, как у бензодиазепинов при
исследовании острой и хронической бессонницы. Хотя и золпидем, и бензодиазепины
проявляют свое действие через модуляцию рецепторного комплекса ГАМК
(гамма-аминомасляной кислоты), менее вероятно, что золпидем, а не
бензодиазепины нарушает построение сна и оказывает побочные действия на
познавательные и психомоторные способности (и может оказывать меньше влияния на
синдром отмены). Хотя эти потенциальные преимущества предполагают, что золпидем
может оказаться полезным в лечении острой и хронической бессонницы, поскольку
он действует через комплекс GABA-рецептор, теоретически он несет такой же риск,
включающий зависимость, как и бензодиазепины, и в результате его применение в
течение более 4 недель обычно не поощряется.

Перед назначением каких-либо
снотворных, врач должен учитывать основные проблемы безопасности. Например,
беременные женщины, а также больные с возможной остановкой дыхания во сне, которая
может обостриться при применении снотворных средств, и больные, страдающие
почечной или печеночной недостаточностью, могут подвергаться большому риску
побочных действий седативных средств. Беспокойство врачей в связи с возможной
зависимостью от бензодиазепинов и золпидема и их побочными эффектами наряду с
потребностями контроля, такими как выписывание рецептов в трех экземплярах,
привело за последние годы к 30% снижению назначений бензодиазепинов и 100%
росту применения антидепрессантов в качестве снотворных средств.

Серотонин-специфические
антидепрессанты, такие как тразодон и парокситен, облегчают нарушение сна,
которое сопровождает депрессию и оказывают меньше побочных действий, чем
трициклические антидепрессанты. Благоприятное воздействие серотонин-специфических
антидепрессантов при хронической бессоннице еще не получило достаточной
систематической оценки. Возможно, что применение лечения безопасным
серотонинергическим антидепрессантом сможет уменьшить груз хронической
бессонницы и предотвратить опасную депрессию. В настоящее время антидепрессанты
широко применяются, и их прописывают в более низких дозах, для лечения
бессонницы, чем при депрессии. Эта практика распространилась в отсутствие
данных контролируемых клинических испытаний. Возможно, что применение лечения,
при котором низкая доза антидепрессантов (например, 20 мг парокситена в день)
может и улучшить сон, и помочь предотвратить депрессию при хронической
бессоннице.

Скачать полную версию реферата [10,7 Кб]   Информация о работе