Поведенческая терапия при бессоннице

Автор статьи Назарова Оксана Владиславовна

Бессонницу можно лечить без снотворных! У врачей есть проверенный способ, позволяющий наладить сон без таблеток, исключительно с помощью психологического подхода — «Когнитивно-поведенческой терапии бессонницы» (сокращенно КПТ-Б). Данный вид терапии сегодня становится всё более популярен среди врачей и психологов, занимающихся лечением бессонницы. В первую очередь, КПТ-Б направлена ​​на изменение привычек сна и предрасполагающих ко сну факторов; во-вторых, помогает изменить неправильные представления о сне и бессоннице, которые формируют нарушения сна. Кроме того, КПТ-Б входит в стандарт лечения, рекомендованный Американской Академией медицины сна.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — это краткосрочный вид психотерапии, направленный ​​на изменение привычек сна и предрасполагающих ко сну факторов, а также, что немаловажно, неправильные представления о сне и бессоннице, формирующие их нарушения.

Как проходит КПТ-Б?

Вы регулярно (чаще — раз в неделю, всего — около 6 встреч) будете посещать специалиста по сну (как правило, это врач-психотерапевт или психолог), который будет изучать привычки вашего сна и давать индивидуальные рекомендации по их улучшению. Психотерапевт попросит вас вести дневник сна, будет работать с вами во время сеансов и давать домашние задания, чтобы помочь вам изменить привычки сна.

Как КПТ-Б помогает победить бессонницу?

Давайте рассмотрим конкретный пример, в котором приводятся некоторые техники работы по улучшению сна.

Кристина, инструктор по плаванию и технике безопасности, обратилась к врачу с бессонницей. Её рассказ: «После операции на колене мне пришлось принимать лекарства от мучительной боли, от которых мне хотелось спать. Мой доктор рекомендовал соблюдать постельный режим. Лежать всё время в постели без сна трудно, и я стала спать не только ночью, но и днём. В результате дневной сон значительно нарушил ночной. Со временем боль в колене, наконец, прошла, я вновь вернулась к своей работе, однако обнаружила, что бессонница осталась».

После травмы Кристина вернулась к привычной жизни, сократила время дневного сна, тем не менее по возвращении домой ей по-прежнему хотелось спать. Девушка ложилась спать все раньше и раньше. Казалось бы, для человека, утро которого начинается в 4:00, рано засыпать — это норма; однако сложность ситуации заключалась в том, что Кристина редко спала ночью без пробуждений, а после, соответственно, чувствовала себя весь день уставшей.

Первым шагом в лечении стали лекарства. Различные рецептурные препараты не помогали, пока её врач не выписал ей «Амбиен» (снотворное из класса Z-гипнотиков). После начала приема «Амбиена» девушка больше не испытывала вялость в течение дня, а ночной сон был полноценным. Кристина, наконец, спала. Но с приемом препарата появилась новая проблема: «Амбиен» показан для кратковременного лечения бессонницы, а у Кристины краткосрочная проблема стала долгосрочной. Единственный верный выход из сложившейся ситуации — немедикаментозное лечение.

Лечащий врач предложил девушке обратиться к психотерапевту — специалисту по когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. Несмотря на то, что сначала нежелание признавать психическую проблему своего состояния оттолкнуло от предложения врача, однако желание избавиться от своего недуга победило, Кристина решилась на помощь специалиста.

«Кто быстрее всех уснёт — получит 100 долларов». Работа с негативными убеждениями

У Кристины за время ночной бессонницы появились страх вечером ложиться спать и переживания по поводу того, как пройдет следующая ночь. Расстройства по поводу отсутствия сна заставляли ее страдать, а страдания, в свою очередь, только продлевали бодрствование.

На сессии психотерапевт разъяснил Кристине, что отсутствие страха перед бессонницей — путь к нормализации засыпания. Страх напрягает, следовательно, человек не может уснуть, пока не расслабится.

Врач рассказал об эксперименте, в котором здоровым участникам, поделенным на две группы, давали задание перед сном. Задание первой группы заключалось в том, чтобы ее участники спали, как обычно. А в задании второй группы звучало следующее: «кто быстрее всех уснет — получит 100 долларов». По итогам эксперимента оказалось, что во второй группе время засыпания превышало в среднем на 20 минут аналогичный показатель в первой группе. Почему так произошло? Засыпание — процесс пассивный, чтобы уснуть — не надо прилагать никаких усилий. Любые активные действия, мысли о том, как бы побыстрее уснуть, приводят к возбуждению, тревоге и препятствуют вхождению в сон.

Психотерапевт предложил Кристине комплекс упражнений для расслабления и работы с беспокойными мыслями, мешающими уснуть. Девушка выполняла его ежедневно, и страхи значительно уменьшились.

Терапия ограничением сна

КПТ-Б сработала, но это было не быстро и не легко. Первые шесть недель Кристина высыпалась меньше, чем раньше. После анализа дневника сна психотерапевт объяснил, что девушке нужно прекратить дневной сон и раннее засыпание вечером (специалисты называют это терапией ограничения сна как один из основных компонентов КПТ-Б).

Кристина привыкла рано ложиться спать, но доктор категорически запретил ей это делать до полуночи. Это были самые тяжелые шесть недель в жизни девушки, как она сама потом признавалась.

Доктор Майкл Перлис, доцент кафедры психиатрии и психологии в Университете Рочестера о терапии КПТ-Б говорит: «Во время этой фазы терапии вы можете чувствовать себя хуже, чем обычно в течение дня. После нескольких дней, когда вы очень будете сонливы перед отходом ко сну, вы должны быстро заснуть. Именно это является нашей целью».

Со временем Кристина начала отмечать в своем дневнике, что её сон значительно улучшился. Психотерапевт стал постепенно разрешать ей ложиться спать раньше.

Контроль стимула

Другое правило КПТ-Б называется «Контроль стимула». Это инструкции, которые составляют врачи после того, как изучат привычки пациента и определят, что именно ему мешает спать. Кристине психотерапевта дал следующие указания:

• не проводить время в спальне, когда она не спала;
• выходить из спальни, когда она не могла уснуть;
• не возвращаться в кровать, пока она не почувствует сонливость.

КПТ-Б включает обучение гигиене сна и индивидуальный подбор действий, которые необходимо выполнять, чтобы спать. Например, сон в прохладной темной комнате и отказ от кофеина, алкоголя и табака перед сном. Обучение гигиене сна наиболее полезно, когда оно основано на анализе поведения пациента во время сна и бодрствования. Анализ этой информации позволяет врачу индивидуально подходить к пациенту с критическим пересмотром правил КПТ-Б при необходимости.

Когда врач читает ваш дневник сна, он видит, что в вашем образе жизни мешает спать. Одна из распространенных проблем, которая затронула Кристину, — это наблюдение за часами: многие люди, заболевая хронической бессонницей, начинают одержимо смотреть на часы всю ночь.

Психотерапевт запретил
Кристине смотреть на часы, поэтому она убрала все часы из спальни, оставив
только будильник.

Есть хороший приём — ставить будильник под кровать, чтобы избавить себя от соблазна постоянно на него смотреть. Если человек постоянно смотрит на часы, он начинает беспокоиться и переживать, что всё ещё не спит. Если же он не переживает, то быстрее успокаивается и засыпает.

Запрет на дневной сон
был самым сложным заданием для Кристины.

Психотерапевт также сообщил Кристине о важности прекращения работы ближе к ночи, которая её лишь стимулировала, а не успокаивала. Девушка перестала работать перед сном, вместо этого она начала читать, рисовать и учиться релаксации. Работа допоздна, просмотр телевизора или постоянное «сидение» в Интернете только взбадривает, а не успокаивает. Непреднамеренно человек приучает себя ассоциировать свою спальню с бодрствованием.

После первых шести недель КПТ-Б Кристина обнаружила, что начала спать значительно лучше. Несмотря на то, что встречи с психотерапевтом прекратились, она продолжала соблюдать свой режим КПТ-Б. После окончания сеанса КПТ-Б девушка сказала: «Я знаю, что существует вероятность возвращения к тому тяжелому состоянию, из которого я с трудом и не без помощи выбралась, но теперь я знаю, что делать, если бессонница вернется, и я также знаю, что всегда могу обратиться к своему психотерапевту».

И еще одна цитата Кристины: «Я пришла с надеждой на избавление от бессонницы, но не ожидала, что ее когнитивно-поведенческая терапия покажет такой великолепный результат! Теперь я могу уснуть самостоятельно, без таблеток. Для меня эта терапия стала большим и долгожданным подарком!»

Источники

1. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia from  National Sleep Foundation’s official site https://www.sleepfoundation.org/
2. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Michael J. Sateia, MD1; Daniel J. Buysse, MD2; Andrew D. Krystal, MD, MS3; David N. Neubauer, MD4; Jonathan L. Heald, MA5 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 13, No. 2, 2017

Когнитивная поведенческая терапия (КПТ) поможет Вам научиться тому, как можно изменять ход своих мыслей, нарушающий Вашу способность хорошо спать. Этот метод поможет Вам сформировать привычки, способствующие нормальным стереотипам сна. Обсудите со своим врачом или специалистом сомнологом возможность применения одного из этих методов для улучшения Вашего сна. Ниже дается краткое описание наиболее часто применяемых методик КПТ.

Управление стимулами

Стимул — это то, что вызывает ответную реакцию. Цель применения этого метода заключается в том, чтобы Вы смогли сформировать у себя положительный ответ (в виде быстрого отхода ко сну), когда Вы ложитесь вечером спать. Применяется этом метод у людей, которые долго лежат и ворочаются в постели и никак не могут уснуть. Когда нарушение сна случается много ночей подряд, Вы можете начать волноваться по поводу своего сна. Вы даже можете бояться времени отхода ко сну, представляя себе длительные часы нахождения в кровати без сна. Время отхода ко сну и даже сама по себе постель могут вызывать у Вас негативную эмоциональную реакцию.

Этот метод учит Вас использовать кровать только для сна. Вы не должны читать, смотреть телевизор, говорить по телефону и т.д., лежа в постели. Вы также должны ложиться в постель, только если Вы чувствуете, что очень хотите спать. Если Вам не удалось уснуть в течение 20 минут, то Вы должны встать с кровати, пойти в другую комнату и заняться там какой-нибудь спокойной деятельностью. Когда Вам снова сильно захочется спать, вернитесь в спальную комнату и снова ложитесь в кровать.

Применение этого метода в течение нескольких недель поможет Вам засыпать более быстро после того, как Вы ляжете в постель. У Вас возникнет позитивная ответная реакция на отход ко сну в привычное время. Вместо прежних волнений и тревог по поводу сна, Вы будете чувствовать себя расслабленным и спокойным.

Ограничение сна

Этом метод заключается в установлении жестких лимитов времени, которое Вы можете проводить в кровати каждую ночь. На первом этапе установленная продолжительность времени нахождения в кровати соответствует реальной продолжительности сна, которую Вам удавалось проспать в течение ночи на протяжении предыдущих недель. Например, Вам удавалось спать около 5 часов, а в кровати Вы лежали 7 часов. Два часа при этом тратились на попытки уснуть при отходе ко сну или после ночных пробуждений. В этом случае, Вам будет установлено предельное время нахождения в кровати в 5 часов за ночь. Это означает, что фактически Вы можете проспать и менее 5 часов в течение ночи. Эта потеря сна может привести к тому, что вначале Вы можете чувствовать себя более усталым в дневные часы. Но при этом Вы станете засыпать быстрее и просыпаться меньшее число раз в течение ночи. Таким образом, у Вас сформируется непрерывный период сна и более устойчивый паттерн сна. После того, как Ваш сон улучшится, период времени, отводимый под сон, можно будет постепенно увеличить. Целью является определение продолжительности сна, когда Вы получаете необходимое количество сна, и при этом качество сна не ухудшается.

Обучение методикам релаксации и биологическая обратная связь

Обучение методикам релаксации поможет Вам узнать, как добиваться расслабленного состояния и сознания, и тела. Это поможет Вам уменьшить тревогу и напряжение, не позволяющие Вам уснуть. Этот метод можно использовать как при отходе ко сну, так и в дневное время. Методика предусматривает обучение Вас тому, как лучше контролировать следующие функции:
— Напряжение мышц;
— Дыхание;
— Концентрацию мыслей.

Совместно с обучением релаксации можно применять методики биологической обратной связи. Процесс сна является более сложным, чем это может показаться на первый взгляд. Он затрагивает все органы и системы организма — мозг, дыхательную систему, сердце и мышцы. Биологическая обратная связь помогает Вам научиться тому, как повысить или снизить те или иные физиологические параметры организма. Вам дается информация о некоторых индикаторах физиологического состояния систем организма. Биологическая обратная связь позволяет управлять такими показателями, как:
— Напряжение мышц;
— Электрическая активность головного мозга;
— Кровяное давление;
— Частота сердечных сокращений;
— Температура тела.

Для того, чтобы спать лучше, Вы научитесь тому, как изменять напряжение мышц или активность мозга. Вы наденете электронное устройство, которое будет подавать Вам сигналы о реально существующем уровне мышечного напряжения или частоте мозговых волн. После этого, постарайтесь изменить уровень напряжения мышц под контролем данных, поступающих от прибора, таким образом, чтобы помочь себе уснуть. Устройство будет передавать информацию об уровне напряжения мышц или частоте мозговых волн в виде определенных изображений на экране или звуков различной частоты и интенсивности.

Данные методики потребуют от Вас концентрации внимания и усилия, для того, чтобы достичь результатов. Некоторые люди могут научиться данным методикам всего за несколько сессий. Некоторым требуется больше времени, чтобы приобрести необходимые навыки.

Когнитивный контроль (управление сознанием) и психотерапия

Эти методы применяются для того, чтобы помочь Вам выявить те стереотипы и представления, которые ухудшают Ваш сон. К этим «вредным» мыслям, нарушающим сон, можно отнести различного рода тревоги, опасения, волнения, проявления стресса. Психотерапевт поможет Вам привести в порядок мысли и чувства, имеющие отношения ко сну.

Вы научитесь способам, как преодолеть негативные мысли, сформировать позитивные представления и уверенность в себе. Например, Вы можете выделить себе фиксированное «время для волнений» в послеобеденные или ранние вечерние часы. В это время Вы сможете проанализировать события, произошедшие в течение дня, и наметить планы на завтра. Сконцентрируйтесь на том, чтобы собрать в это время все тревожные мысли из своего сознания. По завершении данного «времени волнений» Вы можете чувствовать себя свободным, для того, чтобы расслабиться. Это поможет достичь расслабленного психологического состояния к моменту отхода ко сну.

Другой метод заключается в использовании управляемого воображения. Представьте себе, что вы участвуете в какой-то истории. Нарисуйте в своем воображении, как выглядит окружающие Вас воображаемые образы, какие звуки они издают и т.д. Постарайтесь создать в сознании максимально реалистичную картину этого сюжета. Это освободит Ваше сознание от ненужных мыслей и сомнений. Перестаньте заставлять себя уснуть. В результате этого, Вы успокоитесь, прекратится «скачка мыслей». Ваше тело при этом расслабится и подготовится ко сну. Индивидуальные беседы с психотерапевтом стоит проводить регулярно, хотя бы раз в неделю. Продолжительность психотерапевтических сеансов может составлять от 30 до 90 минут. Вы также сможете участвовать в групповых психотерапевтических сеансах или консультироваться с врачом по телефону.

Обучение гигиене сна

Этот метод используется для того, чтобы исправить вредные привычки и неправильные стереотипы поведения, нарушающие сон. Методика обучения гигиене сна предусматривает формирование правильных привычек и полезных приемов, помогающих сформировать стереотип здорового сна. Нарушение сна часто бывает вызвано не какой-то одной причиной. Для того, чтобы нормализовать сон, Вам будет необходимо предусмотреть изменение многих привычных вещей.

Например, человек начинает заниматься регулярными физическими упражнениями и надеется, что это улучшит его сон. Если этого не происходит, через какое-то время он разочаровывается и по-прежнему вынужден прилагать массу усилий, чтобы уснуть. Вместе с тем, причиной нарушения сна может быть то, что он продолжает пить много кофе в вечерние часы, а также подолгу спит в послеобеденные часы. Поэтому оптимизация только одного из компонентов образа жизни может оказаться недостаточной для существенного улучшения сна.

Вам необходимо научиться тому, как на практике и регулярно применять рекомендации гигиены сна. Это существенно повысит Ваши шансы на хороший ночной сон.

Кому проводится это лечение?

Когнитивная поведенческая терапия чаще всего используется при лечении людей, страдающих от хронической бессонницы. Иногда причинами бессонницы являются некоторые их этих факторов:
— Другое расстройство сна;
— Психическое расстройство;
— Соматическое заболевание (заболевание внутренних органов).

В каждом их этих случаев, вначале надо устранять причину бессонницы, что в дальнейшем поможет устранить нарушения сна. В других ситуациях, причинами бессонницы является сочетание различных факторов. Лучшим вариантом лечения в этом случае является сочетание нескольких лечебных подходов. При этом можно использовать несколько методик КПТ одновременно. Наряду с когнитивно-поведенческой терапией можно применять и лекарственные препараты.

Люди, которые замечают, что лучше спят в любом другом месте, но не у себя дома, могут получить пользу от Рекомендаций по управлению стимулами. Этот метод также поможет людям, которые проводят много времени в постели, занимаясь чем угодно, кроме сна — чтением, подготовкой документов, учебой и пр.

Терапия ограничением времени сна может оказаться полезной при различных причинах бессонницы. Она может помочь людям, решившим отказаться от приема снотворных лекарств. Людям, уже страдающим от повышенной сонливости в течение дня, применение этого метода не целесообразно, так как этим пациентам сложно будет перенести дополнительную потерю сна на начальном этапе лечения. Этот метод также не показан людям, которые спят хорошо, но страдают от недостатка сна.

Обучение методикам релаксации и биологическая обратная связь могут оказаться полезными для людей, которые чувствуют себя очень напряженными и тревожными в момент отхода ко сну.

Управление сознанием и психотерапия полезны во многих случаях у пациентов с бессонницей, например, в ситуациях, когда причиной бессонницы является стресс или депрессия.

Любой человек, сформировавшиеся привычки и особенности образа жизни которого способствуют поддержанию бессонницы, получит пользу от обучения гигиене сна.

Возможные побочные эффекты?

Когнитивная поведенческая терапия не является быстрым решением проблем со сном. Она требует регулярной работы над собой на протяжении определенного промежутка времени. Если Вы ожидаете мгновенных результатов, на начальном этапе может возникнуть некоторое разочарование. Необходимость тратить время, усилия и деньги могут оттолкнуть некоторых пациентов от использования этих методик.

Терапия ограничением сна приводит к усилению дневной сонливости вследствие дополнительной потери сна на начальном этапе лечения.