Может ли от высокого давления быть бессонница

Любой врач подтвердит, что здоровый сон важен для нормальной работы всего организма. Считается, что за ночь человек должен спать не менее семи часов.

Если из-за недосыпания человек чувствует усталость и его тянет в сон, то это способствует появлению стресса и хронической усталости. Как следствие, у людей начинает падать или наоборот подниматься артериальное давление.

Ученые и медицинские специалисты считают, что бессоннице больше всего подвержены люди с неустойчивой психикой. Стрессы, проблемы на работе, ссоры с близкими – все это сказывается и на качестве сна.

Одной из ведущих причин бессонницы при колебании кровяного давления является психологическое самовнушение. Человек после несколько бессонных ночей падает духом и внушает себе, что больше не умеет засыпать. Накручивает себя мыслями и не дает мозгу отдохнуть, а телу расслабиться.

Недосып часто становятся причинами скачков АД. Так, исследования показали, что если спать менее шести часов в сутки, то вероятность заболеть гипертонией значительно возрастает.

Что делать в первую очередь

Нормализовать сон можно, обратившись к лечащему доктору. Обычно лечение бессонницы назначается исходя из причин ее появления.

Если это нарушение связано с болевым синдромом, то необходимо будет убрать боль с помощью спазмолитиков. Когда проблемы возникают по причине психических и нервных расстройств, то врач может посоветовать методы психотерапии.

В некоторых случаях специалист может выписать медикаменты, способствующие быстрому засыпанию.

Пациенту остается следить за своим образом жизни.  Рекомендуется достаточно гулять и дышать свежим воздухом днем и не злоупотреблять алкоголем или вредной пищей. По возможности нужно следить за своим психическим состоянием и избавляться от стрессов.

Ели недостаток сна вызван излишним шумом или светом, то и эти причины необходимо устранить. Очень часто плохой сон является результатом неудобного матраса или подушки.

Чтобы проще было уснуть, специалисты советуют перед сном делать ножные ванночки. Можно принять теплый душ, выпить чай с травами, поставить горчичники на затылок, ноги и лопатки.

Есть и другие проверенные народные способы. Например, можно приготовить целебный напиток из нескольких лекарственных трав. Смешать в равных количествах измельченную валериану, цветки ромашки, а также хмель и страстоцвет. Все это залить кипятком и настаивать около часа. Затем настой процедить и принимать 2-3 раза в день по 100 мл. Можно добавлять в напиток мед, он тоже благоприятно воздействует на сон.

Плохой сон у гипертоников

Уже давно специалистами выявлено о неблагоприятном воздействии гипертонии на нервную систему и сон. Из-за повышенного АД пациенты часто жалуются на постоянные мигрени, бессонницу, проблемы с памятью и многое другое.

Иногда подобные нарушения связаны с приемом некоторых гипертензивных препаратов, которые влияют мозг. В этом случае таблетки от гипертонии нужно обязательно согласовывать со своим врачом. Если у препарата много побочных эффектов, то стоит попросить доктора подобрать более безопасное лекарственное средство.

Если поставлен диагноз, то таблетки нужно принимать строго по схеме врача. Важно разбить дозу так, чтобы АД оставалась ровным даже в ночное время. В противном случае можно нарушить работу нервной системы и получить перевозбуждение.

Бессонница у гипотоников

Пониженное давление (гипотония) тоже нередко сопровождается головной болью или головокружением, а также периодическим мельканием точек перед глазами. Причиной низкого АД считаются проблемы с питанием, некоторые заболевания, хроническая усталость.

Для гипотоников норма ночного и дневного сна должна быть чуть больше, чем у здорового человека (9-10 часов). Это физиологическая потребность для пациента с пониженным АД. 

Также пациентам с низким давлением рекомендуется несколько раз в день проветривать помещение, гулять перед сном, выполнять контрастный душ.

Рекомендуется принимать отвары и настои китайского лимонника и женьшеня. Эти травы способствуют нормализации сна при низком давлении. Но перед приемом отваров нужно убедиться, что нет аллергии и индивидуальной непереносимости к данным травам.

Народные средства

Лечение бессонницы может проводиться не только с помощью приема снотворных препаратов или психотерапевтических методов. Положительный результат дают и проверенные способы нетрадиционной медицины.

Для людей с проблемами сердечно-сосудистой системы можно попробовать перед сном принимать ванну с добавлением лекарственных отваров, эфирных масел или морской соли.

Сейчас в аптеке также можно найти много лекарственных сборов трав, которые способствуют нормализации сна. Для устранения бессонницы такие сборы рекомендуется пить на протяжении 2-3 месяцев каждый день.

Покупая такие сборы, желательно следить за их составом. Лучше всего покупать те, где в составе будет валериана или пустырник. Эти травы не только благоприятно воздействуют на нервную систему, но и устраняют головную боль, слабость и т.д.

Советы перед сном

Для крепкого и здорового сна рекомендуется соблюдать несколько простых советов и рекомендаций. Так, перед сном желательно принимать теплую ванну.

Некоторые специалисты советуют незадолго до отдыха устраивать пешие прогулки на свежем воздухе. Можно пробовать и другие успокаивающие методы. Например, классическую легкую музыку, отвар ромашки или мяты, некрепкий чай с медом.

Есть и другие правила, которые помогут избавиться от бессонницы:

1. Отказ от любых напитков. Особенно это касается кофе, крепкого чая, алкоголя. Перед сном кроме воды пить ничего не рекомендуют.
2. Дневной сон не всем подходит. Если человек не приучил себя, то это обман для организма. Лучше отдохнуть другим способом – прогуляться, попробовать дыхательную гимнастику или послушать расслабляющую музыку.
3. По возможности постараться отправляться спать регулярно в одинаковое время. Так выработается режим.
4. Незадолго до сна убрать из головы все лишние и ненужные мысли.
5. Вечером принимать расслабляющую теплую ванну с добавлением трав, эфирных масел или морской соли.

Обычно эти способы помогают выработать режим и нормализовать сон. Но если даже эти рекомендации не помогают провалиться в сновидение, то можно попробовать другой способ. Например, вышивку, чтение книги или вязание. Такая работа довольно быстро утомляет благодаря своей монотонности.

Последствия и вред для организма

Бессонница и недосып делают человека нервным и раздражительным на протяжении рабочего дня. К тому же, это сильно сказывается на трудоспособности человека.

Если нарушения сна не являются редким явлением, то впоследствии может развиться гипертония.

Лечить бессонницу необходимо, чтобы избежать таких последствий, как:

• Снижение иммунной системы организма.
• Раздражение, нервное перенапряжение, хроническую усталость и другие психические расстройства.
• Из-за бессонницы иногда развивается сахарный диабет.
• Из-за хронического недосыпания у человека ухудшается память, начинаются проблемы с внимательностью и концентрацией. Это отражается на его учебе или работе.
• Также подобные нарушения сна могут стать причиной инсульта или инфаркта.
• Люди с данной проблемой нередко становятся депрессивными и могут пытаться покончить жизнь самоубийством.
• Вождение автомобиля в таком состоянии грозит аварией.

Исследования специалистов показывают, что человек оставаясь без сна 24 часа впадает состояние сравнимое с тяжелым алкогольным опьянением. Люди с таким состоянием не способны нормально реагировать на происходящее вокруг.

Если проблемы с бессонницей и давлением все равно продолжают беспокоить, лучше обратиться к врачу-сомнологу и терапевту. Когда они выяснят причину нарушений сна, то помогут подобрать подходящее лечение.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Автор статьи Иванова Светлана Анатольевна, врач-терапевт

На протяжении многих десятков лет артериальная гипертензия (АГ) является наиболее актуальной проблемой кардиологии и современной медицины. Это связано с ее широким распространением во всем мире, поражением органов-мишеней и последующей стойкой утратой работоспособности, приводящей к огромным социально-экономическим потерям за счет ранней инвалидизации населения и высокой смертности. Согласно последним рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии, распространенность АГ составляет 43,4% [1]. При этом, несмотря на простоту и доступность лечения АГ, эффективного контроля артериального давления (АД) достигают лишь 14,4% мужчин и 30,9% женщин [2]. Одной из причин этого является то, что этиология и патогенетические механизмы эссенциальной АГ до сих пор остаются до конца неизученными. Мультифакториальность заболевания обусловлена сложными механизмами взаимодействия факторов внешней среды и генотипа индивидуума, определяющего функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой, калликреин-кининовой и симпато­адреналовой систем, вазодилатирующую функцию эндотелия.

Известно, что именно сочетание генетической предрасположенности с факторами сердечно-сосудистого риска, такими как курение, психоэмоциональный стресс, чрезмерное употребление алкоголя, абдоминальное ожирение, гиподинамия, излишнее потребление поваренной соли, приводит к развитию АГ [3].

В настоящее время АГ относится к числу заболеваний, которые можно эффективно контролировать. Даже незначительное снижение цифр АД уменьшает поражение органов-мишеней. Изучение контролируемых испытаний, которые были посвящены вопросам эффективности антигипертензивной терапии, дали возможность проследить снижение риска возникновения инфаркта миокарда на 22%, а инсульта — на 41% при снижении систолического АД на 10 мм рт. ст. и диастолического АД на 5 мм рт. ст. [4]. По результатам исследований, проведенных S. Lewington и соавт. (2002), было установлено, что при эффективном лечении АГ смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижается на 15–20%, а прогрессирование заболевания будет встречаться в 10–12 раз реже среди пациентов, принимавших гипотензивные препараты, чем среди пациентов, не принимавших данные препараты [5].

Проблема нарушения сна (инсомния) также широко встречается в популяции. Сон является одним из основных факторов, модулирующих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы как в норме, так и при патологии [6]. Он представляет собой неоднородный процесс, состоящий из последовательных функциональных состояний головного мозга, включающих в себя фазу медленного сна, так называемый сон без сновидений, и фазу быстрого сна — сон со сновидениями [7].

Нормальный сон — это сон, состоящий из четырех или шести волнообразных циклов, длительностью около 90 минут. Он существенно воздействует на вегетативную нервную систему и гемодинамику [8]. Известно, что инсомния приводит к ухудшению памяти, внимания, снижению работоспособности, способствует возникновению частых головных болей и раздражительности. Хронический стресс, тревога, соматические заболевания являются пусковыми механизмами для формирования расстройств сна. Редкая обращаемость приводит к тому, что лечение по поводу инсомнии получает не более четверти пациентов [9]. Терапевтическая тактика при данной патологии может включать в себя устранение причины нарушений сна, являясь этиологическим способом терапии. Изменение продолжительности и структуры сна без устранения причины является симптоматическим подходом [10].

История изучения физиологии сна довольно обширна. Известно, что бессонница представляет собой не что иное, как «сбой» циркадных ритмов и нарушение взаимодействия различных эндогенных и экзогенных факторов между собой [11].

Гипоталамус и эпифиз поддерживают ритм «дня и ночи». Световые импульсы, воздействующие на ганглионарные клетки сетчатки глаза, оказывают стимулирующее воздействие на супрахиазмальные ядра гипоталамуса через ретиногипоталамический тракт. Супрахиазмальные ядра гипоталамуса оказывают влияние на шишковидную железу, синтезирующую мелатонин, вырабатываемый в темное время суток (от 20–22 часов уровень мелатонина начинает повышаться, достигая своего максимума между 2 и 4 часами ночи), и ингибируемый в светлое время (c наступлением утра уровень мелатонина постепенно снижается) [12]. В свою очередь, взаимодействие мелатонина со специфическими рецепторами нейронов коры головного мозга вызывает сон. Таким образом, механизмы воздействия мелатонина на организм и связанные с ним эффекты весьма актуальная на сегодняшний день тема.

В ночное время цифры АД значительно ниже по сравнению с периодом бодрствования, что вероятнее всего обусловлено регулирующим влиянием мелатонина. Существует множество клинических испытаний, доказывающих антигипертензивный эффект мелатонина при исходно высоком уровне АД [13]. Однако не является доказанным тот факт, что наследственная предрасположенность к недостаточной продукции мелатонина является одним из факторов, приводящих к повышению уровня АД.

Также имеется большое количество исследований, изучающих влияние низкого качества сна на повышение уровня как ночного, так и дневного АД. Было доказано, что коррекция нарушений сна при АГ мелатонином способствовала как улучшению сна, так и снижению АД [14, 15].

R. Robillard и соавт. (2011) в своем исследовании показали, что нарушение сна влечет за собой повышение как систолического АД, так и диастолического АД у нормотензивных людей, что позволило сделать выводы о том, что отсутствие сна изменяет механизмы регуляции АД и увеличивает риск развития АГ у здоровых людей c нормальными показателями АД [16].

В исследовании M. Jonas и соавт. (2013) описана прямая связь между отсутствием адекватного снижения АД во время сна и снижением секреции мелатонина. Основываясь на полученных результатах, авторы пришли к выводу, что мелатонин играет важную роль в регуляции суточных ритмов АД у пациентов с АГ [17]. Такое действие мелатонина связано с его способностью понижать секрецию гонадотропинов и гормонов аденогипофиза, увеличивая в среднем мозге и гипоталамусе содержание гамма-аминомасляной кислоты и серотонина, что приводит к нормализации циркадных ритмов, биологической смене сна и бодрствования [12].

Влияние мелатонина на регуляцию суточного ритма АД было показано в небольшом исследовании E. Grossman и соавт. (2016), которое включало 38 пациентов, получавших антигипертензивную терапию, однако имевших повышенное АД во время сна. Было сформировано две группы: пациенты первой, опытной, группы перед сном получали мелатонин с замедленным высвобождением, а в группе контроля пациенты получали плацебо. По завершении исследования установлено достоверное снижение АД во время сна в опытной группе (систолического — с 136 ± 9 до 130 ± 10 мм рт. ст. (р = 0,011), а диастолического — с 72 ± 11 до 69 ± 9 мм рт. ст. (р = 0,01)). В контрольной группе пациентов уровень ночного АД остался без изменений [18]. Также P. Lemoine и соавт. (2012) в исследовании, включавшем 791 пациента в возрастной группе от 18 до 80 лет, отмечали способность мелатонина уменьшать период засыпания и увеличивать общую продолжительность сна. Эти эффекты были особенно выражены у пациентов старше 55 лет, причем это действие усиливалось на протяжении шести месяцев его использования. Кроме того, были отмечены эффективность и безвредность мелатонина при совместном использовании его с гипотензивными, сахароснижающими и противовоспалительными препаратами, особенно у лиц пожилого и среднего возраста с гипертонической болезнью [19].

Академик А. И. Мартынов и соавт. (2002) выявили, что пожилые пациенты с различными нарушениями сна в 5 раз чаще имеют повышенное АД в ночное время. Кроме того, пациенты, у которых невозможно было добиться нормализации ночного АД, несмотря на прием гипотензивных препаратов, имели достоверно худшие показатели сна по сравнению с пациентами, имеющими нормальные значения АД во время сна [20].

Кроме того, A. Brzezinski и соавт. (2015), проведя метаанализ 17 различных исследований, пришли к выводу, что мелатонин у пациентов пожилого возраста эффективен в качестве препарата для нормализации качества сна и способствует снижению времени засыпания, кроме того, был отмечен его положительный эффект на ночную АГ [21].

Это имеет большое значение в связи с фактами, полученными T. Ohkubo и соавт. (2010). Ими отмечено, что если степень снижения АД во время сна составляет всего лишь 5%, то риск сердечно-сосудистой смертности увеличивается приблизительно на 20%. В исследовании, проведенном в Дублине в течение 8 лет, приняли участие более 5 тысяч пациентов с АГ. Авторы отметили, что повышение ночных цифр АД на 10 мм рт. ст. приводило к увеличению смертности на 21% и более частому возникновению сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, снижение АД во время сна снижает риск возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений [22].

Кроме того, у многих авторов возник интерес к имеющейся взаимосвязи между длительностью сна и риском возникновения и прогрессированием АГ. J. Fernandez-Mendoza и соавт. (2012) продемонстрировали зависимость инсомнии и повышенного риска возникновения АГ, связанной с укорочением продолжительности сна менее 6 часов [23].

Gottlieb и соавт. (2006) в своем исследовании Sleep Heart Health Study (SHHS) с участием людей в возрасте от 45 до 69 лет продемонстрировали связь длительности сна с появлением АГ. Было установлено, что короткая продолжительность сна способствует возникновению АГ по сравнению с людьми, чей сон составлял 7–8 часов в сутки. Высокая частота развития АГ на протяжении 8–10 лет была показана и в исследовании Korean National Health and Nutrition survey (NHNES), участники которого спали менее 5 часов. Кроме того, была выявлена связь возраста, пола с продолжительностью сна и АГ. В исследовании NHNES связь между ограничением сна и частотой встречаемости АГ в большей степени была обнаружена у женщин 60–86 лет [24].

Изучением подобной проблемы занимались D. Yadav и соавт. (2017). С ноября 2005 по январь 2011 г. ими проведено исследование, включающее 1715 участников, не страдающих АГ. На начальном этапе и во время последующего наблюдения участники прошли всестороннее медицинское обследование. Продолжительность сна оценивалась с помощью опросника, по результатам которого все участники были разделены на четыре группы в зависимости от продолжительности сна: первую группу составили люди, сон которых был менее 6 часов; вторую группу — сон от 6 до 7,9 часа; третью группу — сон от 8 до 9,9 часа; и четвертую группу — сон 10 часов или более. По завершении исследования было установлено, что люди, чей сон составлял менее 6 часов, подвержены высокому риску возникновения АГ, при этом АГ возникала приблизительно через 2,6 года. У исследуемых, сон которых составлял от 8 до 9,9 часа и более 10 часов, повышения АД не регистрировалось [25].

Результаты проведенного метаанализа поперечных исследований, с участием большой группы пациентов, опубликованные G. Seravalle и соавт. (2018), свидетельствуют о том, что короткий по продолжительности сон чаще вызывает АГ и сердечно-сосудистые заболевания [26].

C. J. Bathgate и соавт. (2018), подведя итоги своего двухлетнего исследования, посвященного инсомнии и риску развития АГ, пришли к выводу, что связь между повышенным АД или гипертонической болезнью 1-й и 2-й стадии сильнее у пациентов с коротким по продолжительности сном. Авторы предложили включить инсомнию в основной список факторов развития АГ [27].

A. Vgontzas и соавт. (2009) наблюдали за пациентами в Пенсильвании. 1741 участник были разделены на несколько групп по продолжительности сна (6 часов, от 5 до 6 часов и менее 5 часов). По результатам наблюдения авторы пришли к выводу, что высокий риск возникновения АГ имели пациенты, которые спали менее 5 часов, а средний риск возникновения АГ был у пациентов, сон которых составлял от 5 до 6 часов [27].

C. W. Kim и соавт. (2018) наблюдали 106 385 пациентов, на момент включения в исследование не имевших АГ и сердечно-сосудистых заболеваний. По результатам мониторинга авторами было зафиксировано 4750 случаев возникновения АГ. Снижение продолжительности сна было связано с повышенным риском возникновения АГ в течение последующего 2,4 года. Среди пациентов, имеющих повышенный риск АГ, больше было женщин, чем мужчин. Авторы пришли к выводу, что женщины с коротким по продолжительности сном (менее 7 часов) в большей степени подвержены риску развития АГ в течение последующего периода наблюдения [28].

В ряде исследований было показано, что депрессия нередко сочетается с инсомнией и такое сочетание значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и АГ. Наиболее яркими представляются результаты работы Gangwisch и соавт. (2010), в которой было изучено возможное влияние депрессии и инсомнии на риск возникновения АГ. Инсомния и короткая продолжительность сна являлись основными симптомами депрессии, способствующими возникновению АГ и повышающими риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. У всех пациентов среднего возраста, страдающих депрессией и имеющих короткую продолжительность сна и инсомнию, наблюдалось развитие АГ на 44% чаще. Авторы пришли к выводу, что лечение проблем со сном у лиц среднего возраста, страдающих депрессией, может снизить риск развития АГ и сердечно-сосудистых осложнений [29].

Таким образом, приведенные результаты исследований отчетливо демонстрируют взаимосвязь между нарушением сна и повышением риска развития АГ. Однако нельзя однозначно ответить на вопрос, что приводит к возникновению АГ: небольшая продолжительность сна или недостаточный уровень выработки мелатонина. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения, а получение ответов на них, возможно, послужит одним из перспективных направлений в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Литература

1. Чазова И. Е., Жернакова Ю. В. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2018 г. слово за европейскими экспертами // Системные гипертензии. 2018. Т. 15, № 3. С. 6–10.
2. Бойцов С. А., Баланова Ю. А., Шальнова С. А. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25–64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Т. 13, № 4. С. 4–14.
3. Харченко Е. П. Артериальная гипертония: расширяющийся патогенетический континуум и терапевтические ограничения // Терапевтический архив. 2015. № 1. С. 100–104.
4. Law M. R., Morris J. K., Wald N. J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // BMJ. 2009. P. 1338–1665.
5. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. 2002. Vol. 360. P. 1903–1913.
6. Савельева Ю. К., Осетрина Д. А., Вольский В. В. Значение сна и его физиология // Студенческий форум. 2018. Т. 11–1, № 32. С. 21–24.
7. Черцова А. И., Прокопенко Л. А. Сон и его продолжительность // Международный студенческий научный вестник. 2015. № 5–4. С. 599–600.
8. Сыркин А. Л., Пальман А. Д., Полуэктов М. Г. Сон и артериальная гипертензия // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 12. С. 64–70.
9. Ringdahl E. N., Pereira S. L., Delzell J. E. Диагностика и лечение первичной инсомнии // Международный неврологический журнал. 2008. № 3. С. 23–29.
10. Прохорова С. В., Максимова Т. Н. Опыт применения пролонгированного мелатонина для терапии нарушений сна при депрессии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015. Т. 7, № 3. С. 46–50.
11. Брагина Т. В., Марков Л. И. Роль циркадных ритмов в организме человека. В сб.: Аспекты безопасности жизнедеятельности и медицины. Материалы международной научно-практической конференции. 2017. С. 15–19.
12. Снежицкий В. А., Побиванцева Н. Ф. Циркадианные ритмы в кардиологической практике // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2013. Т. 41, № 1. С. 9–13.
13. Будневский А. В., Овсянников Е. С., Филина Н. В. Роль мелатонина в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016. № 5. С. 97–101.
14. Любшина О. В., Максимова М. Ю. Нарушения сна у больных с артериальной гипертензией // Терапевт. 2010. № 5. С. 30–41.
15. Будневский А. В., Овсянников Е. С., Резова Н. В. и др. Мелатонин и артериальная гипертония: возможная роль в комплексной терапии // Терапевтический архив. 2017. Т. 89, № 12. С. 122–126.
16. Robillard R. P., Lanfranchi P. A., Prince F., Filipini D., Carrier J. Sleep deprivation increases blood pressure in healthy normotensive elderly and attenuates the blood pressure response to orthostatic challenge // Sleep. 2011. Vol. 34, № 3. P. 335–339.
17. Jonas M., Garfinkel D., Zisapel N. et al. Impaired nocturnal melatonin secretion in non-dipper hypertensive patients // Blood Press. 2013. Vol. 12, № 1. P. 19–24.
18. Grossman E., Laudon M., Zisapel N. Effect of melatonin on nocturnal blood pressure: meta-analysis of randomized controlled trials // Vasc. Health Risk Manag. 2011. Vol. 7. P. 577–584.
19. Lemoine P., Wade A. G., Katz A., Nir T. et al. Eff