Лекарства от бессонницы хобл

/Сон у пациентов с астмой и ХОБЛ, часть 4

Предыдущая часть

В последние годы сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы стало предметом пристального изучения и рассматривается в качестве отдельного фенотипа этих заболевания. В ряде работ показано, что для таких пациентов характерна более тяжелая бронхиальная обструкция и высокая частота обострений. Нами не найдено исследований, посвященных изучению процессов, происходящих у пациентов с комбинацией ХОБЛ и астмы во время сна, но можно предположить, что сочетание двух патогенетически различных механизмов обструкции бронхов потенциально может приводить к более тяжелым нарушениям газообмена в ночные часы.

Показано, что снижение насыщения крови кислородом во время сна сопровождается повышением величины давления в легочной артерии и что этот гемодинамический эффект наиболее выражен во время REM-сна. Это скорее всего объясняется более тяжелой гипоксемией, развивающейся во время сна с быстрым движением глаз. Как показано в исследовании P. G. Boysen et al. (1979) падение сатурации на 1% в среднем приводит к повышению легочного артериального давления на 1 мм рт. ст. Клиническая роль таких транзиторных изменений легочной гемодинамики не ясна и обсуждается в литературе. Есть основания полагать, что ночные эпизоды повышения давления в легочной артерии у пациентов с ХОБЛ могут быть независимым фактором, приводящим к гипертрофии стенок правого желудочка.

Как субъективная оценка, так и результаты объективного исследования свидетельствуют о плохом качестве сна у пациентов с ХОБЛ. Согласно F. Fanfulla (2007) для пациентов с ХОБЛ характерны инсомния, кошмарные сновидения и дневная сонливость. Развивающиеся во время сна эпизоды десатурации обычно с сопровождаются мозговыми активациями и фрагментацией сна. Так в исследовании Breslin E. et al. (1998) показано, что для пациентов с ХОБЛ характерно укорочение общего времени сна, уменьшение представленности REM-фазы сна, частая смена стадий и фрагментация сна. Авторы приходят к заключению, что нарушения сна могут вносить существенный вклад в формирование свойственной пациентам с ХОБЛ астенической симптоматики и ухудшать их качество жизни. Однако, с этим утверждением согласны не все исследователи. Так по данным Orr W.C. et al. (1990), оценивавшим качество бодрствования у пациентов с ХОБЛ на основании множественного теста латенции ко сну, избыточная дневная сонливость этим больным не свойственна.

Степень ночной гипоксемии не является единственным предиктором плохого качества сна. По данным J. Fleetham et al. (1982) нарушения сна у пациентов с ХОБЛ и ночной гипоксемией мало отличаются от наблюдающихся у больных с ХОБЛ и удовлетворительными на фоне проводимой малопоточной оксигенотерапии показателями насыщения крови кислородом.

Некоторые авторы высказывают предположение, что наблюдающиеся у пациентов с ХОБЛ нарушения сна частично могут быть связаны с получаемой ими медикаментозной терапией. Однако, хотя среди побочных эффектов бета-2-агонистов и теофиллина упоминаются возможные нарушения сна, нами не найдено исследований, объективно доказывающих значимую роль этих лекарственных препаратов в нарушении качества сна у пациентов с ХОБЛ. Более того, как по мнению ряда исследователей, так и согласно нашим наблюдениям, адекватная бронхорасширяющая терапия, наоборот, приводит у них к улучшению качества сна за счет уменьшения дыхательной недостаточности и облегчения симптомов болезни.

Определенные противоречия в работах, ставящих целью установить природу нарушений сна у пациентов с ХОБЛ, на наш взгляд могут быть связаны с определенными методологическими погрешностями. Так, например, многие исследователи основное внимание уделяли нарушениям ночной оксигенации, как более просто регистрируемому физиологическому параметру, забывая о том, что гиперкапния также может стать значимой причиной нарушений сна. Если принять во внимание не только десатурацию оксигемоглобина, но и ночное нарастание РаСО2, то это может стать простым объяснением почему пациенты с ХОБЛ при одинаковой SpO2 спят по-разному, а назначение им кислорода не всегда приводит к адекватному улучшению качества сна.

В настоящее время существуют четкие стандарты диагностического поиска при подозрении на наличие у пациента ХОБЛ (алгоритм 2). Диагноз предполагается на основании персистирующих респираторных жалоб у пациента среднего и старшего возраста, при обязательном присутствии в анамнезе значимого этиологического фактора, в первую очередь – длительного стажа курения или профессиональных вредностей. Диагноз подтверждается наличием необратимой бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 после ингаляции бронхорасширяющего препарата.

Дебют заболевания в молодом возрасте, значительная вариабельность симптомов болезни, отсутствие факторов риска и быстрый ответ на терапию бронхолитиками и кортикостероидами обычно свидетельствуют против диагноза ХОБЛ.

Тот факт, что у многих пациентов с ХОБЛ могут возникать тяжелые нарушения газообмена во время сна, и это не всегда можно предсказать на основании первого клинического впечатления, обуславливает необходимость определенного алгоритма действий, направленных на выявление больных с дыхательной недостаточностью, ассоциированной со сном, в повседневной клинической практике.

Хотя SpO2 в бодрствовании и степень снижения ОФВ1 позволяют с высокой степенью вероятности прогнозировать наличие десатураций во время сна, тяжесть развивающейся ночной гипоксемии может значительно варьировать у разных больных. Поэтому, по мнению M.H. Sanders et al. (2003) ночное пульсоксиметрическое мониторирование должно проводится всем пациентам с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,65 в числе прочих рутинных методов обследования, независимо от того, какая сатурация наблюдается у них в состоянии бодрствования и предъявляют ли они жалобы на нарушения сна.

Сегодня большинство специалистов сходятся на том, что развернутое исследование сна не является обязательным у пациентов с ХОБЛ, осложнившейся хронической дыхательной недостаточностью. Согласно N.J. Douglas (2011) полисомнография или кардиореспираторный мониторинг показаны только больным с подозрением на сопутствующий синдром обструктивного апноэ сна или в случае, когда тяжесть ночной десатурации вступает в явное противоречие с удовлетворительными показателям РаO2 и умеренной степенью бронхиальной обструкции в бодрствовании.

Современные тактика лечения ХОБЛ, осложненной хронической дыхательной недостаточностью, складывается из оптимизации медикаментозной терапии, а также длительной оксигенотерапии или неинвазивной вспомогательной вентиляции легких в зависимости от того, какая составляющая нарушений газообмена – гипоксемия или гиперкапния – преобладает (алгоритм 3).

Адекватное медикаментозное лечения пациентов с ХОБЛ является первоочередным и очень важным этапом на пути устранения ночной гипоксемии у таких больных. Оптимизация фармакотерапии нередко позволяет отказаться от дополнительного кислородного обеспечения или респираторной поддержки. При этом следует помнить, что в отличие от бронхиальной астмы, у пациентов с ХОБЛ ответ на медикаментозную терапию развивается медленно и окончательную оценку ее результатов следует проводить спустя 2-3 месяца после начала лечения.

Согласно существующим международным рекомендациям GOLD (2015) основой медикаментозной терапии ХОБЛ являются ингаляционные бета-2-агонисты и холинолитики длительного действия, а при необходимости – их комбинация. Пролонгированные теофиллины на сегодняшний день не рассматриваются в качестве терапии первого ряда, но могут назначаться в том в случае, когда ингаляционные бронхолитики недоступны.

Актуальная тактика выбора терапии при ХОБЛ основывается не только на тяжести симптомов и выраженности бронхиальной обструкции, но в значительной степени ориентирована на вероятность обострения болезни. К группе высокого риска последующего обострения следует отнести пациентов с величиной ОФВ1<50% от должной, с двумя и более обострениями в год или одной и более госпитализациями по поводу обострения ХОБЛ в год. Таким пациентам показано дополнительное назначение ингаляционных кортикостероидов или, как резервный вариант, ингибитора фосфодиэстеразы-4 рофлумиласта.

В целом ряде научных трудов убедительно показано, что назначение современных бронхорасширяющих препаратов длительного действия улучшает ночную сатурацию кислорода и качество сна. В исследовании, проведенном B. Sposato et al. (2007), авторы установили, что назначение пероральных кортикостероидов пациентам со стабильной ХОБЛ также улучшает показатели ночной сатурации и увеличивает общее время сна. Однако в настоящее время длительная терапия системными стероидами не является рекомендуемым стандартом лечения ХОБЛ вне обострения, а для ингаляционных гормональных препаратов аналогичная доказательная база отсутствует.

Оксигенотерапия – традиционный и наиболее изученный способ коррекции дыхательной недостаточности. В целом ряде исследований показано, что длительная оксигенотерапия у пациентов с ХОБЛ на стадии тяжелой хронической дыхательной недостаточности не только улучшает качество жизни, но и положительно влияет на выживаемость таких больных.

Согласно существующим рекомендациям, показанием к дополнительному кислородному обеспечению служат:

РаО2≤55 мм рт. ст. или SpO2 ≤88% в покое при дыхании комнатным воздухом;
РаО2 от 55 мм рт. ст. до 60 мм рт. ст. или SpO2 >88% при условии, что у больного есть легочная гипертензия, декомпенсация хронического легочного сердца или выраженный эритроцитоз (гематокрит >55%).

В этой группе больных польза от проведения кислородотерапии на сегодня не вызывает сомнений. Отношение же к назначению кислорода пациентам с преимущественно ночной гипоксемией не столь однозначно. Стандартизованных показаний к дыханию кислородом только во время ночного сна нет, за исключением отдельных клинических случаев, когда возникновение таких типичных осложнений хронической дыхательной недостаточности, как вторичный эритроцитоз или хроническое легочное сердце, явно не соответствует наблюдающейся степени дневной гипоксемии. При этом стратегической целью, к которой следует стремиться при назначении и последующем титровании ночной кислородотерапии, является достижение SpO2 >90% в течение всего времени сна.

Ночная оксигенотерапия позволяет существенно улучшить насыщение крови кислородом во время сна у большой части пациентов с ХОБЛ, хотя единичные эпизоды десатурации преимущественно во время REM-сна у некоторых пациентов все равно могут сохраняться. Показано, что назначение кислорода для коррекции гипоксемии в ночные часы у больных с ХОБЛ уменьшает время латенции ко сну, увеличивает продолжительность REM-фазы сна и сокращает число микропробуждений.

Продолжение

Источник

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – это неизлечимая патология нижних дыхательных путей, приводящая к затруднённому дыханию. Она вызвана постоянным воспалительным процессам в лёгких, постепенно приводящих к перерождению лёгочной ткани. Он более известен как «хронический обструктивный бронхит» либо «эмфизема лёгких, но по классификации Всемирной организации здравоохранения эти заболевания самостоятельно больше не используются.

Определение заболевания

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это патологический воспалительный процесс в лёгких, главным последствием которого становится невозможность нормально дышать. Постоянный недостаток кислорода в организме постепенно приводит не только к постоянной одышке и мучительным приступам кашля. Одновременно снижается физическая активность, поскольку на поздних стадиях даже попытка подняться на несколько ступеней по лестнице вызывает сильную отдышку.

Коварство болезни состоит в том, что она может протекать и без кашля, из-за чего её часто поздно диагностируют.

Основными симптомами ХОБЛ являются:

Сухой кашель. На ранних стадиях он может и не проявляться, что усложняет раннее диагностирование болезни. Но чаще всего лёгкий кашель без мокроты не воспринимается всерьёз, из-за чего человек слишком поздно обращается за помощью к врачу.
Мокрота. Через некоторое время кашель переходит во влажный, с откашливанием прозрачной мокроты. На поздних стадиях мокрота уже становится густой и обильно выделяемой, часто с вкраплениями гноя.
Одышка. Такой симптом, вызванный недостатком кислорода в организме и хроническим воспалительным процессом в лёгких. Он проявляется на последней стадии развития ХОБЛ, когда изменения лёгочной ткани становятся необратимыми. Он может проявляться при значительных физических нагрузках, либо самой слабой ОРВИ.

Кроме того, он провоцирует повышенную секрецию слизи в бронхах, легочную гипертензию, а также различные расстройства газообмена, а также кровохаркание. Хроническая обструктивная болезнь лёгких имеет такие основные фазы:

Первая. Сама лёгкая, часто проявляющаяся только редкими приступами кашля. На этой стадии патологические изменения в лёгких практически незаметны. На этой стадии дальнейшее развитие болезни в некоторых случаях можно остановить при вовремя начатом лечении.
Вторая. На второй стадии люди чаще всего начинают обращаться за медицинской помощью. Причиной становятся резко проявляющиеся симптомы, такие как кашель с мокротой и начинающаяся одышка. Патологические изменения в лёгких становятся необратимыми. После этого лечение может быть направлено только на то, чтобы затормозить болезненные симптомы.
Третья. На третьей, довольно тяжелой стадии резко уменьшается объём воздуха, попадающего в лёгкие. Это связано с развитием обструктивных явлений, характеризующихся сильной одышкой и приступами кашля с гнойной мокротой;
Четвёртая. Самая тяжелая стадия, приводящая к полной потере трудоспособности, и часто создающая для угрозы для жизни. Именно на этой стадии появляется такая патология, как «лёгочное сердце», и появляется дыхательная недостаточность.

Развитие хронической обструктивной болезни лёгких провоцируют такие основные факторы, как:

Многолетнее курение;
Загрязненный воздух в доме (например, из-за использования твёрдого топлива для обогрева);
Низкое социально-экономическое положение человека либо его семьи;
Хронические инфекционные заболевания нижних дыхательных путей (хронический обструктивный бронхит либо бронхиальная астма);
Аденовирусная инфекция;
Дефицит витамина С в организме;
Условия профессиональной деятельности, связанные с наличием в воздухе пыли и паров химических веществ (лаки, краски, газы).

Ещё одной распространённой причиной развития ХОБЛ становится так называемое «пассивное курение». Именно поэтому проблемы со здоровьем возникают не только у самого курильщика, но и у всех членов его семьи. Особо опасно это для детей, поскольку это увеличивает риск развития ХОБЛ в будущем.

Правильное и своевременное лечение болезней нижних дыхательных путей в детстве помогает предотвратить развитие ХОБЛ во взрослом возрасте.

Общие принципы назначения медикаментозной терапии

Диагностировать хроническую обструктивную болезнь лёгких очень просто. Для этого достаточно провести спирометрию, и определить объём вдыхаемого воздуха. Если такой диагноз уже поставлен, полное выздоровление невозможно. При этом грамотно проводимая комплексная терапия, направленная на укрепление иммунитета и уменьшение симптомов.

Лечение ХОБЛ может проводиться только с помощью медикаментозной терпи и под постоянным наблюдением лечащего врача. Самолечение в этом случае может привести к тяжелым последствиям, вплоть до угрозы для жизни.

Комплексная медикаментозная терапия при ХОБЛ направлена на:

Необходимость не допустить дальнейшее развитие болезни;
Уменьшение развитие болезненных симптомов;
Возможность предотвратить развитие осложнений;
Предотвращение осложнений.

Правильная медикаментозная терапия позволяет предотвратить развитие всех этих проблем и по возможности улучшить качество жизни. Каковы симптомы гриппа и орви отличия между ими описаны в данном материале.

Стоит помнить, что даже самая современная и качественная терапия не может полностью восстановить пораженные ткани.

Лечение ХОБЛ препаратами (список лекарств)

Основу медикаментозного лечения составляют различные препараты, способствующие расширению бронхов и расслаблению их мускулатуры. В первую очередь, это препараты из группы бронхолитиков (бронходилататоры). На каждой стадии развития болезни применяются свои группы медикаментозных препаратов, объём применения которых возрастает.

Все фармакологические средства, применяемые при лечении ХОБЛ подразделяются на применяемые при амбулаторном лечении и в условиях стационара.

На первой стадии (бронхолитики и ингаляции)

На начальной стадии развития болезни, врач назначает препараты из группы бронхолитиков. В зависимости от степени тяжести болезни они могу применяться постоянно либо по требованию, в период обострения. Для этого применяют следующий список лекарств:

Холинолитики;
β2-адреномиметики;
Теофиллин.

Чаще всего их назначают курсом по 10 – 14 дней в период обострения. При ХОБЛ предпочтительным способом в ведения препарата является ингаляционный, с применением современного небулайзера.

Антибактериальные препараты используются исключительно при инфекционных обострениях болезни.

Дополнительно применяются антиоксиданты, обладающие муколитическим эффектом. Чаще всего для этого применяется такой препарат, как N-ацетилцистеин, применяемый в дозировке 600 миллиграммов в сутки. Он может применяться длительно, от 3 до 6 месяцев, в амбулаторных условиях.

Бронхорасширяющие препараты на второй

На более тяжелых стадиях основными препаратами становятся бронхолитики длительного действия, применяемые методом ингаляции. Чаще всего это довольно дорогие препараты, чаше всего применяемые при лечении в условиях стационара. Это могут быть такие комбинированные препараты, как:

Сальбутамол (100/200 мгк по 2 ингаляции 2 раза в день);
Будесонид либо Формотерол (160/4,5 мкг, применяется по 2 ингаляции 2 раза в день);
Сальметерол (50 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день).

Они могут применяться как в условиях стационара, так и амбулаторно, под постоянным контролем врача. На этой стадии для облегчения откашливания мокроты применяются муколитические препараты, такие как Амброксол, Карбоцистеин либо различные препараты йода.

На третьей

Основой лечения также остаются бронхолитические препараты длительного действия в сочетании с глюкокортикостроидами. Лечение ХОБЛ на этой стадии должно проводиться Эти препараты имеют выраженное противовоспалительное действие, поэтому обладают ещё большей эффективностью, чем при бронхиальной астме. Для этого могут применяться такие препараты, как Флутиказона пропионат в дозировке 1000 мкг/сут.

На тяжелой стадии медикаментозное лечение должно сочетаться с кислородной терапией, или же оксигенотерапией.

Необходимость хирургического вмешательства

На самой тяжелой, или же четвёртой стадии развития ХОБЛ медикаментозного лечения недуга уже недостаточно. На этой стадии часто принимают решение о необходимости хирургического лечения. Это помогает хотя бы немного улучшить функцию лёгких и уменьшить болезненные симптомы, когда медикаментозные методы лечения уже не дают желаемого результата.

Решение о необходимости оперативного лечения изучено недостаточно. Поэтому его применяют только в случае угрозы для жизни.

В случае выраженной эмфиземы лёгких с тяжелой одышкой, выделением гнойной мокроты и кровохарканием прибегают к буллоэктомии. Такая операция уменьшает отдышку и улучшает функцию лёгких. Кроме того, применяются такие методы хирургического лечения, как:

Операция по уменьшению лёгочного объёма (уменьшает одышку при малейших физических нагрузках, например при одевании или попытке пройти несколько метров);
Трансплантация лёгких (радикальный метод лечения, позволяющий вернуться больному ХОБЛ к практически полноценной жизни).

После оперативного лечения наступает период реабилитации, во время которого человек переходит в стадию стойкой ремиссии, и возвращается к повседневной жизни. Он включает в себя санаторно-курортное лечение, а также физическую и социальную адаптацию к полноценной жизни.

Видео

Данное видео расскажет про лечение ХОБЛ.

Выводы

Наиболее часто причиной ХОБЛ становится многолетнее курение либо частые инфекционные болезни нижних дыхательных путей. Многолетнее стойкое раздражение тканей бронхов химическими либо механическими раздражителями приводит к постоянной воспалительной реакции лёгких. Особая опасность состоит в том, что болезнь может развиваться медленно и практически бессимптомно. При своевременной профилактике, либо начатом как можно раньше медикаментозном лечении болезнь можно предотвратить. Про лечния кагля курильщика узнайте по ссылке.