Когнитивно поведенческая терапия при бессоннице

Бессонница – довольно распространенная проблема, снижающая качество жизни.
Рассмотрим безопасный, эффективный немедикаментозный способ справиться с бессонницей.

Термином «инсомния» принято обозначать расстройства сна, при которых вам, возможно,

сложно заснуть,
вы часто просыпаетесь (не получается оставаться спящим),
вы просыпаетесь слишком рано и потом не можете заснуть.

Когнитивно-поведенческая психотерапия инсомнии, имеющая в англоязычной литературе отдельное название CBT-I – эффективный способ справиться с хроническими проблемами сна. Этот способ обычно рекомендуется как первый шаг в работе с нарушениями подобного характера.

В ходе применения CBT-I специалисты будут выяснять, какие мыслительные процессы и виды поведения мешают сну и подбирать замену этим видам поведения. Мешающие виды поведения нужно устранить и сформировать взамен здоровые привычки, связанные со сном. В отличие от медикаментов, такой вид терапии помогает справиться с глубинными проблемами, ведущими к нарушению сна.

Чтобы определить, какие именно процедуры войдут в пакет вмешательства именно для вас, терапевт попросит на протяжении одной-двух недель вести дневник сна.

Как работает когнитивно-поведенческая терапия в случае бессонницы?

Терапевт будет учить вас

распознавать те виды поведения, которые мешают вам уснуть,
учить приостанавливать или контролировать негативные переживания, поток мыслей, который влечет за собой бессонную ночь,
формировать правильные привычки, которые помогут вам заснуть и сделают ваш сон более спокойным.

Какими же техниками и приемами часто пользуются когнитивно-бихевиоральные терапевты? Специалистам в области прикладного анализа поведения эти техники покажутся знакомыми:

Техника 1. «Установление контроля стимулов». Метод позволяет научиться контролировать или устранять факторы, препятствующие засыпанию. Например, терапевт будет учить вас ложиться и вставать в одно и то же время, не спать днем. А также использовать кровать только для сна и секса. Специалист также научит вас, например, покидать кровать в том случае, если на протяжении 20 минут вам не удалось уснуть, а возвращаться в нее только тогда, когда вы чувствуете сонливость.

Техника 2. «Ограничение сна». Если вы будете валяться в постели тогда, когда вы не хотите спать, у вас сформируется привычка, которая будет мешать вам уснуть вечером. В рамках этой методики терапевт ограничивает количество часов сна, в числе прочего создавая некоторую депривацию сна, что приводит к ощущению усталости вечером следующего дня. Как только сон начинает налаживаться, количество часов сна постепенно увеличивается.

Техника 3. «Гигиена сна». Этот метод терапии предполагает изменение многих привычек, которые могут не затрагивать сон напрямую. Например, терапевт будет работать с курением, чрезмерным употреблением кофеина, алкоголя, а также с режимом физических нагрузок. Также терапевт будет формировать некоторые полезные привычки, как например проветривание в комнате за 1-2 часа до сна.

Техника 4. «Изменение окружающей среды». В случае применения этой техники вам нужно будет научиться создавать комфортное окружение для сна. Например, терапевт попросит вас максимально снизить уровень шума в спальне, спать в хорошо проветренной комнате без света, убрать из спальни телевизор и часы.

Техника 5. «Релаксация». При применении данного метода терапевт будет учить вас расслабляться. Он может использовать медитацию, арт-терапию, техники мышечной релаксации и другие методы.

Техника 6. «Пассивное бодрствование». Эта техника также называется «парадоксальное намерение». Парадоксально, но факт – беспокойство о том, что вы не можете уснуть, усугубляет вашу бессонницу. Поэтому при применении этой тактики рекомендуется просто лечь в кровать и расслабиться, это поможет вам быстрее уснуть.

Техника 7. «Биологическая обратная связь». Этот метод подразумевает, что вы будете наблюдать за показателями здоровья (пульсом, напряжением мышц и иными), чтобы затем научиться изменять их. Специалист даже может попросить вас взять приборы для измерений домой, чтобы оценить значение этих показателей. Такая информация поможет определить, какие показатели влияют на сон.

Наибольшим эффектом будет обладать комбинация этих техник, подобранная индивидуально для вас.

Когнитивно- поведенческая терапия и медикаменты

Медикаменты для сна могут быть эффективны в краткосрочном лечении – например, они могут дать передышку в период стресса или переживания горя. Некоторые современные препараты допускают длительное применение, однако, они не очень хороши в лечении продолжительной инсомнии.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы может быть отличным вариантом, если вы хотите справиться с длительными эпизодами инсомнии и боитесь стать зависимым от медикаментов (или опасаетесь побочных эффектов препаратов).

В отличие от лекарств, когнитивно-поведенческая терапия работает не с симптомами, а с причинами заболевания. Однако, потребуется время и много усилий для того, чтобы добиться результата. Поэтому в некоторых случаях лучшим лечением будет сочетании медикаментозной и когнитивно-поведенческой терапии.

Бессонница и другие расстройства

Бессонница может быть связана с самыми разнообразными соматическими заболеваниями, а также с приемом некоторых лекарств. При этом продолжительные проблемы со сном повышают риск развития некоторых заболеваний и вызывают проблемы с артериальным давлением, сердечной деятельностью, повышают риск диабета и могут приводить к возникновению хронических болей.

Если у вас есть какое-либо заболевание, связанное с бессонницей, поговорите со своим терапевтом, чтобы он смог подобрать наиболее подходящее вмешательство. Помните, что бессонница скорее всего не пройдет сама по себе.

Кому может помочь когнитивно-поведенческая терапия в случае бессонницы?

На самом деле, терапия может помочь практически всем, у кого есть проблемы со сном. Когнитивно-поведенческая терапия может помочь людям с основным диагнозом «бессонница» и людям, у которых бессонницей сопровождаются иные заболевания (хронические боли, психиатрические расстройства, такие как депрессия или тревожное расстройство). Более того, эффект когнитивно-поведенческой терапии обычно является длительным. И нет никаких исследований, которые выявили бы побочные эффекты когнитивно-поведенческой терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия требует систематического подхода, а некоторые ее методы поначалу могут усугубить проблему. Но дайте ей шанс, и вы сможете увидеть перемены к лучшему.

Источник

Сомнолог Оксана Назарова

Автор статьи Назарова Оксана Владиславовна

Бессонницу можно лечить без снотворных! У врачей есть проверенный способ, позволяющий наладить сон без таблеток, исключительно с помощью психологического подхода — «Когнитивно-поведенческой терапии бессонницы» (сокращенно КПТ-Б). Данный вид терапии сегодня становится всё более популярен среди врачей и психологов, занимающихся лечением бессонницы. В первую очередь, КПТ-Б направлена на изменение привычек сна и предрасполагающих ко сну факторов; во-вторых, помогает изменить неправильные представления о сне и бессоннице, которые формируют нарушения сна. Кроме того, КПТ-Б входит в стандарт лечения, рекомендованный Американской Академией медицины сна.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — это краткосрочный вид психотерапии, направленный на изменение привычек сна и предрасполагающих ко сну факторов, а также, что немаловажно, неправильные представления о сне и бессоннице, формирующие их нарушения.

Как проходит КПТ-Б?

Вы регулярно (чаще — раз в неделю, всего — около 6 встреч) будете посещать специалиста по сну (как правило, это врач-психотерапевт или психолог), который будет изучать привычки вашего сна и давать индивидуальные рекомендации по их улучшению. Психотерапевт попросит вас вести дневник сна, будет работать с вами во время сеансов и давать домашние задания, чтобы помочь вам изменить привычки сна.

Как КПТ-Б помогает победить бессонницу?

Давайте рассмотрим конкретный пример, в котором приводятся некоторые техники работы по улучшению сна.

Кристина, инструктор по плаванию и технике безопасности, обратилась к врачу с бессонницей. Её рассказ: «После операции на колене мне пришлось принимать лекарства от мучительной боли, от которых мне хотелось спать. Мой доктор рекомендовал соблюдать постельный режим. Лежать всё время в постели без сна трудно, и я стала спать не только ночью, но и днём. В результате дневной сон значительно нарушил ночной. Со временем боль в колене, наконец, прошла, я вновь вернулась к своей работе, однако обнаружила, что бессонница осталась».

После травмы Кристина вернулась к привычной жизни, сократила время дневного сна, тем не менее по возвращении домой ей по-прежнему хотелось спать. Девушка ложилась спать все раньше и раньше. Казалось бы, для человека, утро которого начинается в 4:00, рано засыпать — это норма; однако сложность ситуации заключалась в том, что Кристина редко спала ночью без пробуждений, а после, соответственно, чувствовала себя весь день уставшей.

Первым шагом в лечении стали лекарства. Различные рецептурные препараты не помогали, пока её врач не выписал ей «Амбиен» (снотворное из класса Z-гипнотиков). После начала приема «Амбиена» девушка больше не испытывала вялость в течение дня, а ночной сон был полноценным. Кристина, наконец, спала. Но с приемом препарата появилась новая проблема: «Амбиен» показан для кратковременного лечения бессонницы, а у Кристины краткосрочная проблема стала долгосрочной. Единственный верный выход из сложившейся ситуации — немедикаментозное лечение.

Лечащий врач предложил девушке обратиться к психотерапевту — специалисту по когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. Несмотря на то, что сначала нежелание признавать психическую проблему своего состояния оттолкнуло от предложения врача, однако желание избавиться от своего недуга победило, Кристина решилась на помощь специалиста.

«Кто быстрее всех уснёт — получит 100 долларов». Работа с негативными убеждениями

У Кристины за время ночной бессонницы появились страх вечером ложиться спать и переживания по поводу того, как пройдет следующая ночь. Расстройства по поводу отсутствия сна заставляли ее страдать, а страдания, в свою очередь, только продлевали бодрствование.

На сессии психотерапевт разъяснил Кристине, что отсутствие страха перед бессонницей — путь к нормализации засыпания. Страх напрягает, следовательно, человек не может уснуть, пока не расслабится.

Врач рассказал об эксперименте, в котором здоровым участникам, поделенным на две группы, давали задание перед сном. Задание первой группы заключалось в том, чтобы ее участники спали, как обычно. А в задании второй группы звучало следующее: «кто быстрее всех уснет — получит 100 долларов». По итогам эксперимента оказалось, что во второй группе время засыпания превышало в среднем на 20 минут аналогичный показатель в первой группе. Почему так произошло? Засыпание — процесс пассивный, чтобы уснуть — не надо прилагать никаких усилий. Любые активные действия, мысли о том, как бы побыстрее уснуть, приводят к возбуждению, тревоге и препятствуют вхождению в сон.

Психотерапевт предложил Кристине комплекс упражнений для расслабления и работы с беспокойными мыслями, мешающими уснуть. Девушка выполняла его ежедневно, и страхи значительно уменьшились.

Терапия ограничением сна

КПТ-Б сработала, но это было не быстро и не легко. Первые шесть недель Кристина высыпалась меньше, чем раньше. После анализа дневника сна психотерапевт объяснил, что девушке нужно прекратить дневной сон и раннее засыпание вечером (специалисты называют это терапией ограничения сна как один из основных компонентов КПТ-Б).

Кристина привыкла рано ложиться спать, но доктор категорически запретил ей это делать до полуночи. Это были самые тяжелые шесть недель в жизни девушки, как она сама потом признавалась.

Доктор Майкл Перлис, доцент кафедры психиатрии и психологии в Университете Рочестера о терапии КПТ-Б говорит: «Во время этой фазы терапии вы можете чувствовать себя хуже, чем обычно в течение дня. После нескольких дней, когда вы очень будете сонливы перед отходом ко сну, вы должны быстро заснуть. Именно это является нашей целью».

Со временем Кристина начала отмечать в своем дневнике, что её сон значительно улучшился. Психотерапевт стал постепенно разрешать ей ложиться спать раньше.

Контроль стимула

Другое правило КПТ-Б называется «Контроль стимула». Это инструкции, которые составляют врачи после того, как изучат привычки пациента и определят, что именно ему мешает спать. Кристине психотерапевта дал следующие указания:

не проводить время в спальне, когда она не спала;
выходить из спальни, когда она не могла уснуть;
не возвращаться в кровать, пока она не почувствует сонливость.

КПТ-Б включает обучение гигиене сна и индивидуальный подбор действий, которые необходимо выполнять, чтобы спать. Например, сон в прохладной темной комнате и отказ от кофеина, алкоголя и табака перед сном. Обучение гигиене сна наиболее полезно, когда оно основано на анализе поведения пациента во время сна и бодрствования. Анализ этой информации позволяет врачу индивидуально подходить к пациенту с критическим пересмотром правил КПТ-Б при необходимости.

Когда врач читает ваш дневник сна, он видит, что в вашем образе жизни мешает спать. Одна из распространенных проблем, которая затронула Кристину, — это наблюдение за часами: многие люди, заболевая хронической бессонницей, начинают одержимо смотреть на часы всю ночь.

Психотерапевт запретил
Кристине смотреть на часы, поэтому она убрала все часы из спальни, оставив
только будильник.

Есть хороший приём — ставить будильник под кровать, чтобы избавить себя от соблазна постоянно на него смотреть. Если человек постоянно смотрит на часы, он начинает беспокоиться и переживать, что всё ещё не спит. Если же он не переживает, то быстрее успокаивается и засыпает.

Запрет на дневной сон
был самым сложным заданием для Кристины.

Психотерапевт также сообщил Кристине о важности прекращения работы ближе к ночи, которая её лишь стимулировала, а не успокаивала. Девушка перестала работать перед сном, вместо этого она начала читать, рисовать и учиться релаксации. Работа допоздна, просмотр телевизора или постоянное «сидение» в Интернете только взбадривает, а не успокаивает. Непреднамеренно человек приучает себя ассоциировать свою спальню с бодрствованием.

После первых шести недель КПТ-Б Кристина обнаружила, что начала спать значительно лучше. Несмотря на то, что встречи с психотерапевтом прекратились, она продолжала соблюдать свой режим КПТ-Б. После окончания сеанса КПТ-Б девушка сказала: «Я знаю, что существует вероятность возвращения к тому тяжелому состоянию, из которого я с трудом и не без помощи выбралась, но теперь я знаю, что делать, если бессонница вернется, и я также знаю, что всегда могу обратиться к своему психотерапевту».

И еще одна цитата Кристины: «Я пришла с надеждой на избавление от бессонницы, но не ожидала, что ее когнитивно-поведенческая терапия покажет такой великолепный результат! Теперь я могу уснуть самостоятельно, без таблеток. Для меня эта терапия стала большим и долгожданным подарком!»

Источники

Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia from National Sleep Foundation’s official site https://www.sleepfoundation.org/
Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Michael J. Sateia, MD1; Daniel J. Buysse, MD2; Andrew D. Krystal, MD, MS3; David N. Neubauer, MD4; Jonathan L. Heald, MA5 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 13, No. 2, 2017

Источник

От автора: Статья помогает сложить общие представления о том, как проходит когнитивно-поведенческая терапия бессонницы и других проблем, связанных со сном.

Расстройство сна подразумевает более широкий спектр проявлений, нежели обозначается житейским словом «бессонница». Это и трудности с засыпанием, и нарушение непрерывности сна, и дневная сонливость, и сбитый ночной график, и зависимость от снотворных препаратов, и ощущение отсутствия сна, и частое утреннее пробуждение, происходящее, несмотря на недостаточность ночного отдыха. Обнаружение у себя хотя бы одного из перечисленных симптомов дает достаточное основание обратиться к когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) как эффективному средству решения проблем со сном. При этом иногда требуется параллельная консультация у врача, который сможет исключить физиологические нарушения, следствием которых могли стать проблемы с засыпанием, частые пробуждения и пр.

Не следует забывать, что бессонница также является одним из проявлений различных психических расстройств, в избавлении от которых также может помочь КПТ: депрессии, панического расстройства, генерализированного тревожного расстройства, посттравматического стрессового расстройства, фобий и пр. При депрессии, например, часто искажается восприятие сна, когда человеку (часто он чувствует себя при этом уставшим и разбитым) после пробуждения кажется, что он и не спал вовсе, а был в глубокой погруженности в себя.

С точки зрения КПТ при расстройстве сна человек попадает в несколько замкнутых кругов. Один из них биологический. Нарушение графика, приводящее к недостатку сна, влечет за собой состояние квелости после пробуждения. Чтобы компенсировать недостаток отдыха, человек досыпает днем или раньше ложится (или позже встает) в следующие сутки, что, в свою очередь, приводит к бессоннице при засыпании на третьи сутки. Потом цикл повторяется и формируется замкнутый круг.

Другой «порочный круг» включает зависимость между физиологическим состоянием, эмоциями и мышлением. Не засыпая некоторое время, человек начинает беспокоиться об этом. Он может думать: «Ну почему же я не могу уснуть?», «Я завтра не высплюсь и не смогу работать», «Я буду выглядеть уставшим и люди подумают обо мне невесть что» и т.п. Из-за подобных мыслей тревога только усиливается, приводя к возбуждению нервной системы, и заснуть из-за захлестнувших эмоций становится все труднее и труднее, что, в свою очередь, продолжает подпитывать негативные мысли и тревогу.

Наиболее простым для понимания может быть поведенческий замкнутый круг. Каждый раз несколько часов ворочаясь в постели при засыпании, человек постепенно «выучивается» реагировать на постель бессонницей. В результате выработки этого простого рефлекса мозг начинает каждый раз реагировать возбуждением, как только голова касается подушки: иными словами, чтобы уснуть, нужна постель, но именно она становится «спусковым крючком» бессонницы.

КПТ работает со всеми тремя «порочными кругами» расстройства сна. Прежде всего, составляется план изменения вечерних привычек. Основной задачей является устранение триггеров (пусковых стимулов), включающих бессонницу, и формирование триггеров, запускающих сонливость. Не меньшее значение имеет среда, в которой происходит засыпание. На обсуждение возможностей ее изменения также уходит некоторое время сессий. Происходит обучение релаксации.

Для успеха терапии крайне важным является сначала даже ограничить количество сна, чтобы установить четкий режим и приучить организм засыпать и просыпаться в одно и то же время. Многим клиентам поначалу это кажется страшным и противоречащим целям терапии. Но только так можно восстановить естественные биологические ритмы, а представления о собственной неэффективности при невыспатости на работе и в отношениях с людьми чаще всего оказываются лишь кажущимися.

Не последнюю роль играет обучение человека здоровому реагированию на тревожащие мысли во время бессонницы. Часто те самые ошибочные представления о многих аспектах своего функционирования во время сна и бодрствования являются источником мыслительной активности, мешающей засыпанию. Правильное реагирование на подобного рода беспокойство лишает силы последний «порочный круг» расстройства сна и способствует скорейшему обретению полноценного ночного отдыха.

Источник