Как влияет бессонница на ребенка
Бессонница у детей бывает часто, но вот истинная инсомния случается редко. Задача родителей — вовремя понять, когда ситуацию можно исправить своими силами, а когда пора обращаться за лечением к врачу, ведь нормальный сон необходим детям для гармоничного развития, роста, психического здоровья.
О проблеме
Трудности с засыпанием — проблема широко распространенная: и взрослые, и дети время от времени с ней сталкиваются. Но обычно такие случаи имеют вполне объяснимые причины, очевидные родителям — чадо перевозбудилось, устало, слишком много спало днем, болеет, недомогает и т. д. Такие случаи патологией не считаются, трудности с засыпанием носят безобидный характер. Как только проблема устраняется, сон восстанавливается, и ничего делать с этим не нужно.
Есть и другая бессонница, для которой в медицине придуманы специальные термины — инсомния или диссомния. Чтобы понять, почему ребенок не спит нормально, следует четко знать, из каких стадий состоит сон вообще:
- поверхностный сон — процесс погружения в сон;
- переход к глубокой фазе — останавливается движение глазодвигательных мышц, снижаются электрические импульсы мозга, замедляется сердцебиение;
- глубокий сон — восстановительная фаза, в которой мы видим сны, постепенно начинают преобладать дельта-волны, и если человек просыпается на этой стадии, он долго не может понять, где он находится и кто он вообще;
- быстрая фаза — возобновляется движение глазодвигательных мышц, организм готовится к пробуждению, мозг становится активным.
Детская (как, впрочем, и взрослая) бессонница всегда связана с определенными нарушениями, происходящими в восстановительной или быстрой фазе.
Состояние инсомнии — расстройство сна, связанное либо с его малой продолжительностью, либо с нарушением его качества, наблюдающееся у ребенка на протяжении длительного времени. Расстройство может встречаться у детей любого возраста, даже у грудничка и новорожденного, но у малышей – реже.
Как проявляется?
Называть любое нарушение бессонницей ошибочно. По медицинским рекомендациям, о болезненном состоянии нарушения сна можно говорить только тогда, когда у ребенка долгое время есть существенные трудности с засыпанием, он не может спать крепко всю ночь, часто просыпается и повторно опять не может заснуть.
Чтобы поставить соответствующий диагноз малышу, врач берет в расчет повторение таких проявлений с частотой не менее трех раз в неделю на протяжении одного месяца.
Все симптомы инсомнии делят на несколько групп по времени их наступления.
Пресомнические
Ребенку трудно заснуть (процесс занимает более 30 минут), при этом кроха может выглядеть уставшим, он испытывает желание лечь спать, но как только оказывается в постели в назначенный час, никак не может уснуть.
На этой стадии малыш может долго искать удобную позу, «возиться», может жаловаться на то, что у него что-то чешется, зудит (психосоматические проявления или «игры разума»).
Интрасомнические
Сон некачественный, а глубокий сон не наступает или он недостаточный по времени. Любой, даже тихий посторонний звук, может мгновенно прервать сон ребенка, после чего снова ему бывает очень сложно заснуть. Часто при этом наблюдаются кошмары, желание опорожнить мочевой пузырь, учащенное сердцебиение. Сюда же относят «синдром беспокойных ног» – при нем малыш постоянно перебирает ногами во сне.
Постсомнические — симптомы, которые по сути являются последствием бессонницы. Они проявляются после того, как ребенок просыпается. Это вялость, отсутствие тонуса, бодрости, сосредоточенности и внимательности. Ребенок сонлив, заторможен, у него случаются резкие перепады настроения, головные боли.
Причины
Если симптомы нарушения сна появились практически сразу после рождения, речь, вероятно, идет о врожденной физиологической предрасположенности в силу организации нервной системы ребенка.
У всех остальных детей и подростков причинами также могут выступать приобретенные неврологические нарушения, болезни нервной системы, патологии внутренних органов.
Часто бессонница развивается в качестве реакции нервной системы на сильный стресс, особенно это актуально для детей в «критические» периоды развития и становления нервной системы — в 2-3 года, в 6-8 лет и с наступлением начала пубертатного периода — у девочек с 10 лет, у мальчиков с 11-12 лет.
Бессонница часто наблюдается как симптом невроза, психоза, депрессии, панического расстройства психики. Вызвать бессонницу могут любые острые и хронические недуги органов дыхания, при которых свободное дыхание по ночам затруднено.
Дети с поражениями центральной нервной системы, опухолями мозга, шизофренией, эпилепсией примерно в 75% случаев страдают длительной бессонницей.
Если таких диагнозов в медицинской карте малыша не установлено, то следует рассмотреть возможные внешние причины нарушения сна. К ним относят:
- жизнь в большом городе, шум по ночам с улицы, свет вывесок, то есть недостаточное затемнение;
- частую смену часовых поясов (если ребенок с родителями много путешествует);
- прием некоторых психотропных лекарств;
- употребление крепкого чая или кофе, а также большого количества шоколада перед сном;
- духоту в спальне и неудобную кровать;
- переедание перед засыпанием;
- обилие впечатлений незадолго до сна, слишком активные и подвижные игры;
- отсутствие нормальной физической активности;
- нарушение режима, когда на долю дневного сна приходится больше времени, чем нужно.
Бессонница может начаться у совершенно здорового ребенка, у которого созданы все условия для нормального сна, если психологический климат в семье напряженный (ссоры, развод родителей, насилие).
Виды
Безобидная, физиологическая бессонница, которая время от времени бывает у каждого, носит название транзиторной, то есть проходящей, временной. И действительно, она может длиться не более нескольких ночей. Потом здоровый организм возьмет свое, и ребенок начнет спать нормально. В некоторых случаях транзиторная инсомния затягивается до 2-3 недель, и тогда ее называют кратковременной.
Нарушения сна более месяца — хроническая форма, которая обязательно нуждается в лечении. Вызванная объективными причинами, бессонница называется физиологической или ситуационной, а хронические формы — постоянной.
Существует также три степени тяжести нарушения:
- первая — легкая, эпизоды нарушения сна редкие, несистематические;
- вторая — средняя, симптомы выражены умеренно;
- третья — тяжелая, повторяется каждую ночь, самочувствие ребенка существенно нарушено.
Идиопатической называют бессонницу, если установить ее причин не удалось. К слову, в 80% случаев истинную первопричину найти не удается, поскольку она может крыться в эмоциональном и психологическом поле, а потому проблему часто считают психосоматической.
Что делать?
Если у ребенка ситуационная бессонница, ничего делать не нужно. Достаточно будет четко понимать, какая ситуация вызвала нарушение сна, и предпринять все возможное, чтобы снизить ее влияние на психику ребенка. Но в случае с кратковременной и хронической бессонницей родителям без врачебной помощи не обойтись. К каким врачам обращаться, очевидно — к неврологу и педиатру.
Специалисты соберут подробный анамнез, проанализируют состояние здоровья ребенка, попросят родителей вести так называемый дневник сна, в котором родители должны будут указывать, сколько времени ушло на засыпание чада, сколько времени он проспал до пробуждения, смог ли уснуть после пробуждения, если случилось это среди ночи, был ли сон беспокойным, снились ли кошмары. Кстати, такой дневник помогает понять, «сова» ребенок или «жаворонок».
Интересный факт: «совы» и «жаворонки» – термины обывательские. В медицине и то, и другое (ранний подъем и тяга к позднему подъему) считается нарушением циркадного ритма, то есть и «сова», и «жаворонок» – это стопроцентная патология, если после пробуждения человек испытывает постсомнические расстройства.
По результатам ведения дневника может быть назначена ЭЭГ, полисомнография, консультация врача-сомнолога.
Лечение
В первую очередь родителям ребенка, страдающего бессонницей, рекомендуется озаботиться гигиеной сна. Это означает, что:
- малыш должен ложиться спать каждый вечер в одно и то же время;
- дневной сон должен быть сведен к минимуму (до 1 часа для дошкольника) и исключен полностью для детей школьного возраста;
- повышение дневной активности;
- проветривание спальни перед сном;
- устранение активных игр и просмотра телевизора перед сном;
- применение успокаивающего массажа и водных процедур перед отходом ко сну.
Если все это не помогает нормализовать засыпание и длительность ночного отдыха, назначают физиотерапию — например, лечение белым светом высокой интенсивности.
Медикаменты в основном прописывают при хронической форме, а также при острой, если вышеперечисленные меры не оказали эффекта. Снотворные средства кажутся простым и логичным выходом — выпил и уснул. Но все не так просто. Гипнотики вызывают привыкание, имеют массу побочных действий. Поэтому для детей стараются назначать растительные средства, например, пустырник, препараты на основе пиона, мяты, душицы.
В тяжелых случаях ребенку могут назначить нейролептики, антидепрессанты. При склонности к аллергии может быть назначен и антигистаминный «Димедрол», но в строгих индивидуальных дозировках.
Часто решить проблему можно и без лекарств, при помощи работы с ребенком психотерапевта, психолога, психосомата. Также могут помочь и народные средства, например, «сонный мешочек», наполненный высушенными травами (лавандой, лимонными корочками, цветками ромашки). Его крепят в изголовье, чтобы ребенок вдыхал запах трав.
Многие мамы утверждают, что помогает стакан теплого молока перед сном, чашка чая с ромашкой.
О бессоннице у детей смотрите следующее видео.
Источник
От автора: Узнайте больше о нарушениях сна у детей и подростков, и о причинах, по которым это происходит.
Дети проводят около 40% своего детства во сне. Он также важен для здоровья ребенка, как питание и физические упражнения. Сон позволяет организму и мозгу избавляться от токсинов, перерабатывать воспоминания, активизировать гормон роста, снижать уровень гормонов стресса (кортизол и др.), а также восстанавливать клетки.
Плохой сон может привести к избыточному весу, диабету, проблемам в обучении и запоминании, дневной усталости, капризности, неуклюжести и несчастным случаям, а также к проблеме сосредоточения внимания. К сожалению, исследования показывают, что за последнее столетие количество сна, которое получают дети, снижается.
Родители, которые обеспокоены проблемами со сном у ребенка, успокоятся, узнав, что в целом до 40% детей испытывают нарушения сна, и обычно это временные или решаемые проблемы.
Какой сон характерен для детей разного возраста?
- Новорожденные спят от 10 до 18 часов в день – короткие циклы сна с частыми пробуждениями для кормления.
- Младенцы в возрасте 3-6 месяцев нуждаются в 2-3 дневных снах до 2 часов каждый и могут просыпаться по меньшей мере один раз ночью. Они спят до 15 часов в день.
- Большинство детей от 6 до 12 месяцев спят в течение шести или более часов. Они могут просыпаться от одного до четырех раз в ночное время, и им все еще требуется дневной сон. Они спят до 15 часов в день.
- Дети от 1 года до 3 лет спят 12-14 часов в день, включая дремоту.
- Детям в возрасте 3-5 лет требуется около 11-13 часов сна в ночное время. С 6 до 9 лет детям нужно 10-11 часов сна ночью.
- Подросткам нужно около 8-9,5, 10 часов ночного сна.
Для большинства маленьких детей естественно ненадолго просыпаться в конце цикла сна. Некоторые после этого засыпают сами, а кто-то с помощью взрослых.
Когда возникают проблемы со сном, речь, как правило, идет о ночных кошмарах, бессоннице или сонливости, а также трудностях засыпания или частых пробуждениях.
Частые причины проблем со сном у детей
Раннее и дошкольное детство: на этом этапе быстрые изменения в двигательном, интеллектуальном и социальном развитии могут сопровождаться проблемами со сном. Маленькие дети могут не хотеть спать без родителей, испытывать тревожность из-за раздельного сна, просыпаться после засыпания, звать родителей или идти в их спальню. Все это является частью развития и наиболее распространено до пяти лет.
Тревога и депрессия: во всех возрастах тревога может привести к проблемам со сном. Дети с тревогой могут испытывать трудности с засыпанием, часто просыпаться или могут отказываться спать одни. Тревога может также проявляться как страх перед темнотой или чудовищами, или в увеличении количества кошмаров.
Депрессия также может привести к частым ночным пробуждениям или чрезмерной сонливости.
Травмирующее стрессовое событие может вызвать чувства тревоги или грусти и нарушения сна. Хотя бы с одним таким событием в детстве сталкиваются до 70% детей.
Проблемы со здоровьем: многие проблемы со здоровьем, такие как астма или расстройство аутистического спектра, могут влиять на качество сна, увеличивая ночное бодрствование или приводить к раннему пробуждению. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью также связан с более коротким временем сна и более фрагментированным сном, что, в свою очередь, еще больше усиливает его симптомы.
Кофеин: кофеин непосредственно связан с нарушением сна. В исследовании 2010 года приняли участие 200 детей в возрасте от пяти до двенадцати лет, три четверти из них употребляли кофеин ежедневно. Чем больше кофеина они употребляли, тем меньше они спали. Многие подростки также полагаются на кофеин и энергетические напитки, чтобы не засыпать от усталости. При этом рекомендуемое потребление кофеина для детей от 12 лет и старше двенадцать и выше составляет до 100 миллиграммов в день.
Свет от гаджетов в вечернее и ночное время: воздействие такого искусственного света связано с плохим сном, особенно при использовании гаджетов в течение двух часов перед сном. Яркий свет экрана с голубоватым оттенком подавляет гормон сна (мелатонин) и нарушает световые ритмы. Это приводит к проблемам при засыпании.
Перемены в семье: они могут нарушить обычный сложившийся процесс сна. Развод – одно из таких изменений. Если дети проводят часть времени в разных семьях, процесс засыпания в них может сильно различаться. Бессонница, пробуждение, отказ от сна и ночное бодрствование распространены у таких детей. Изменения сна также могут быть связаны с новым ребенком или даже новой собакой, появившейся в семье, переездом в другой город, отъездом и возвращением из летнего лагеря. Работа родителей в вечернюю или ночную смену тоже влияет на изменения сна у детей.
Гормональные изменения: естественная турбулентность подросткового возраста с быстрыми физическими, эмоциональными и половыми изменениями может привести к проблемам сна. От 14 до 30 процентов подростков по данным исследований могут испытывать проблемы со сном, включая бессонницу и трудности в засыпании. Кроме того, половое созревание приводит к сдвигу в секреции мелатонина. В результате подростки ложатся спать примерно на два часа позже, чем раньше, но им все еще необходимо рано вставать на учебу в школе.
Эмоциональные и психологические последствия нарушений сна
Плохой или недостаточный сон может препятствовать здоровому развитию ребенка. Трудности со сном могут привести к проблемам с вниманием, памятью, обучением и поведением. Дети, испытывающие нарушения сна, могут быть раздражительными, капризными, суетливыми, тревожными и подавленными. Маленькие дети, которые переутомляются, могут быть более импульсивными, гиперактивными, агрессивными или склонными к истерикам.
Когда качество сна плохое или недостаточное, дети всех возрастов могут испытывать трудности с концентрацией внимания, от этого может страдать их успеваемость в школе. СДВГ усиливается в результате плохого сна, и наоборот, некоторые симптомы СДВГ у детей можно облегчить за счет улучшения качества сна.
Плохое качество сна в младенчестве и раннем возрасте бывает связано с более слабым развитием речи и языковых навыков спустя несколько лет. Недостаток сна также может способствовать увеличению риска ожирения и диабета, усилению эмоционального стресса у детей и чувства вины.
Качественный сон в достаточных количествах – это основа здорового физического, умственного, эмоционального и речевого развития. Если вы обеспокоены проблемами со сном у вашего ребенка или подростка – вы можете его улучшить, обратившись за рекомендациями к психологу.
Также улучшить сон детям всех возрастов поможет тренинг осознанности. Попробуйте одну из его техник, помогающих уснуть.
Источник
Содержание:
Описание заболевания
Симптомы
Причины
Мнение эксперта
Диагностика
Лечение
Вопросы
Бессонница у детей – синдром, характеризующийся отсутствием или неполноценностью ночного сна, что ведет к ухудшению самочувствия ребенка. Диагностикой и лечением этого состояния занимается невролог или сомнолог.
Описание заболевания
Бессонница (инсомния) – состояние, когда ребенок либо вовсе не спит по ночам, либо спит недостаточно и, следовательно, организм полноценно не отдыхает. К примеру, новорожденный малыш может отдыхать до 17 часов в сутки, школьник – 9-10, подростки – 8-9. Во сне вырабатывается гормон соматотропин, который влияет на скорость роста тела ребенка, и ряд других биоактивных веществ. Уменьшение времени отдыха ведет к нарушению функционирования всего организма. Слишком долгое бодрствование может даже стать причиной задержки физического и умственного развития ребенка.
Проблема не является отдельным заболеванием. В 95% случаев в педиатрической практике инсомния является следствием соматической или психологической болезни. Согласно статистике, в возрасте до 4 лет каждый 5-й малыш страдает от проблем с засыпанием или часто пробуждается ночью. В процесс взросления количество эпизодов инсомнии уменьшается. Мальчики и девочки сталкиваются с проблемой одинаково часто.
Бессонницу у детей принято делить по этиологическому фактору на следующие группы:
- Психологическая. В основе развития лежат слишком сильные эмоции, не дающие ребенку возможности спокойно уснуть.
- Физиологическая. Инсомния развивается на фоне голода, желания сходить в туалет.
- Патологическая. Бессонница возникает как следствие ухудшения самочувствия ребенка из-за соматического заболевания. К примеру, дети с бронхиальной астмой иногда бояться засыпать, поскольку ночью могут возникать приступы удушья.
- Фармакологическая. Для лечения различных проблем с речью или для нормализации умственного развития ребенка назначаются ноотропы, стимуляторы. Эти препараты заставляют мозг работать в более активном режиме, что мешает уснуть.
- Поведенческая. Бессонница возникает, когда ребенка отучают от соски-пустышки, регулярной бутылочки с молоком. Малышу трудно принять расставание с определенным «ритуалом» засыпания, что и порождает проблемы со сном.
Бессонница у детей – проблема, которую нельзя игнорировать. При выявлении такого нарушения стоит обратиться за помощью к врачу, чтобы предотвратить развитие осложнений.
Симптомы бессонницы у детей
Основным симптомом инсомнии является отсутствие нормального ночного сна. Характер этого нарушения может отличаться. Некоторые дети не могут уснуть, другие – постоянно просыпаются или плачут во сне. Недостаточный ночной отдых ведет к нарушению функции всего организма. Это может проявляться следующими признаками бессонницы у детей:
- постоянное зевание;
- покрасневшие (иногда «стеклянные») глаза;
- эмоциональная нестабильность – от плаксивости до агрессии;
- снижение успеваемости в школе;
- хроническая усталость;
- ухудшение аппетита;
- ухудшение качества социальных контактов с родителями и сверстниками.
Обратить внимание на состояние ребенка нужно, если в течение 1 недели наблюдались 2-3 бессонные ночи. Раннее выявление бессонницы у детей способствует быстрому поиску причины и помогает ее эффективно устранить.
Причины бессонницы у детей
Инсомния – клинический синдром, который может возникать как на фоне психологических проблем, так и на фоне нарушений физиологических функций организма ребенка.
В 80-85% случаев причинами бессонницы у детей являются:
- слишком сильные эмоции;
- просмотр фильмов, активные игры или использование смартфонов перед сном;
- переутомление в школе, после занятий с репетитором или спортивных состязаний;
- различные фобии (темноты, закрытого пространства);
- голод, заложенность носа, колики;
- симптомы соматических заболеваний (высокая температура, боль);
- употребление кофеина, черного шоколада, сладких газированных напитков перед сном;
- внутрисемейные конфликты.
Еще одним важным фактором, влияющим на риск развития бессонницы, является темперамент ребенка и характер его воспитания. Если с детства малыша учат переживать по пустякам, то в подростковом возрасте обычная «тройка» в школе может негативно отразиться на качестве сна.
Мнение эксперта
Бессонница – проблема, с которой сталкиваются многие дети. Это состояние хорошо поддается лечению, главное – выявить первопричину. Как сомнолог, хочу сказать, что устранять инсомнию у детей стоит без приема медикаментов. В отличие от взрослых пациентов, дети не требуют таблеток для полноценного сна (за исключением особо тяжелых случаев). Также не рекомендуется проведение самолечения. Если успокаивающие чаи с мелиссой или ромашкой могут быть с успехом применены для лечения бессонницы, то прием снотворных без консультации с врачом крайне опасен. Это может стать причиной развития побочных эффектов и усугубления клинической картины.
Диагностика бессонницы у детей
Бессонница у детей – проблема с ноткой субъективизма. Одни родители бьют тревогу сразу после первой бессонной ночи, другие – могут месяцами мучить себя и ребенка. Рекомендуется обращаться за консультацией к специалисту после 3 бессонных ночей в неделю.
На приеме врач анализирует жалобы пациента, осматривает его, тщательно собирает анамнез. Много внимания уделяется беседе с родителями. Важно знать, в каких условиях развивается ребенок, существуют ли какие-то стрессовые факторы, влияющие на его сон, и т.д..
При подозрении на наличие соматических заболеваний врач назначает следующие базовые обследования:
- общий и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- ЭКГ;
- анализ кала на яйца глистов.
При необходимости перечень исследований расширяется в зависимости от подозреваемой патологии. Ребенка также могут осматривать смежные специалисты (педиатр, кардиолог, окулист).
Лечение бессонницы у детей
Лечение бессонницы у детей направлено на устранение первопричины, вызвавшей это нарушение. Для этого могут применяться как немедикаментозные методики, так и лекарственные препараты.
Начинать терапию всегда стоит с простых шагов:
- Соблюдение режима дня. Оптимальным временем для засыпания является 9-10 часов вечера. Если приучить организм ребенка к постоянству, он даже при наличии внешних раздражающих факторов будут ощущать желание уснуть в этот период.
- Чистый воздух в комнате. Оптимально проветрить спальню малыша за 15-20 минут до сна.
- Стабильная температура воздуха. Комфортной для засыпания детей является температура в 21оС.
- Отказ от просмотра мультфильмов, использования смартфонов, планшетов перед сном. Рекомендуется отдать предпочтение прочтению сказок, рисованию.
- Ужин за 1-2 часа до сна. В противном случае активная работа кишечника будет мешать засыпанию.
- Прогулка на улице вечером. Свежий воздух богат кислородом, что положительно сказывается на работе нервной системы.
Хорошие результаты показывают различные травяные чаи и теплая ванна. Это расслабляет ребенка, способствует более легкому засыпанию.
Прием медикаментов может быть рекомендован только врачом. Однако в педиатрии такой подход применяется только как вторая линия помощи.
Вопросы
- Какой врач занимается лечением бессонницы у детей?
Выявлением и лечением бессонницы у детей занимается сомнолог или невролог. - Если ребенок мало спит (6-7 часов), но хорошо себя чувствует днем, нужно ли переживать?
Если речь идет о подростке, тогда поводов для беспокойства нет. Общепринятые нормы продолжительности сна для разных возрастов являются усредненными. Всегда есть дети, для которых 6 часов – это норма. Поэтому ориентироваться нужно на общее самочувствие ребенка и динамику его поведения. - Помогают ли народные средства при бессоннице у детей?
Травяные отвары, чаи, различные успокаивающие процедуры могут применяться для улучшения сна детей. Главное – не переусердствовать. Не рекомендуется применение народных средств на основе спирта или алкоголя. Это крайне негативно сказывается на состоянии детей, особенно при длительном употреблении. - Когда нужно забирать у ребенка смартфон перед сном? Общая длительность пользования гаджетами для детей до 12 лет не должна превышать промежуток от получаса до 3 часов. Для снятия напряжения нервной системы и улучшения засыпания рекомендуется отказаться от использования смартфона не позднее, чем за 1 час до засыпания. Листание ленты новостей в социальных сетях в постели – прямой путь к развитию не только бессонницы, но и психологических расстройств.
Источники
- Mindell J.A., Kuhn B., Lewin D.S. et al. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children // Sleep. 2006. Vol. 29. № 10. P. 1263–1276.
- The International classification of sleep disorders [Diagnostic and coding manual]. 3rd ed. USA: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
- Frank M.G., Benington J.H. The role of sleep in memory consolidation and brain plasticity: dream or reality? // Neuroscientist. 2006. Vol. 12. № 6. P. 477–488.
Врачи:
Детская клиника м.Марьина Роща
Детская клиника м.Войковская
Детская клиника м.Текстильщики
Детская клиника м.Молодежная
Детская клиника м.Чертановская
Записаться на прием
Запись через сайт является предварительной.
Наш сотрудник свяжется с Вами для подтверждения записи к специалисту.
Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по
указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и
организации записи к специалисту клиники.
Источник