somnolog

Зожник расспросил Павла Кудинова, терапевта-сомнолога клиники «7 докторов» в Санкт-Петербурге обо всем интересном, важном, полезном.

Чем занимаются врачи-сомнологи

В целом сомнология занимается бессонницей и нарушениями сна в любых проявлениях. И наиболее частые причины нарушения сна – остановки дыхания во сне. А поскольку они наиболее вредны для здоровья, то в большинстве случаев в нашей стране сомнологи как раз занимаются именно этими вопросами: нарушением дыхания во сне, остановками дыхания, храпом.

Бессонницами как таковыми, истинными, когда причиной нарушения сна являются не остановки дыхания, а тревоги, депрессии и что-то еще – этим занимается меньшее количество сомнологов, но в целом это тоже относится к сомнологии.

Два типа бессонницы

Бессонница – это нарушение сна. Обычно пациент говорит, что сон полностью отсутствует и чаще всего это мнение ошибочно. Приходит, говорит: «я трое суток не сплю, лежу, смотрю в потолок, никак не мог заснуть» – так не бывает, так люди с ума сходят через очень короткое время.

сомнолог зожник

Чаще всего возникает ситуация, когда человек задремывает и просыпается, и эти состояния засыпания и пробуждения он никак не фиксирует, ему кажется, что он постоянно бодрствует.

Глобально бессонницы бывают двух типов: нарушения процесса засыпания и нарушения поддержания сна. В первом случае человеку тяжело заснуть, но если он заснул, он уже до утра спит. Во втором – он легко засыпает, но посреди ночи просыпается. И, если проснулся среди ночи, уже сна ни в одном глазу.

Что такое «полисомнография»

Для того, чтобы определиться с причинами жалоб на сон, во всем мире принято проводить исследование под названием полисомнография: на голову, грудь, живот, ноги, челюсти и веки ставятся датчики, электроды. И человек проводит с этим оборудованием ночь. Мы смотрим на стадии сна, что мешает процессу сна, исследуем каждый момент.

Полисомнография стоит в Санкт-Петербурге около 12 тысяч рублей, но есть более простое исследование: респираторный монитор для исследования остановок дыхания во сне. Это исследование стоит около 3 тысяч и не надо ночевать в медучреждении. Респираторный мониторинг можно делать дома. Пациент приходит на прием, мы ему выдаем аппарат, который он сам себе дома надевает, спит с ним, снимает, приносит, а мы расшифровываем данные. Если там не оказалось остановок дыхания, тогда отправляем на полисомнографию, чтобы выяснять, есть ли там на самом дел нарушения сна или ему так кажется.

Апноэ – самая частая причина нарушений сна

90% нарушений сна связаны именно с остановками дыхания во сне – апноэ – это наиболее частая причина нарушения сна.

4

Понять, есть ли у человека остановки дыхания во сне можно с помощью респираторного монитора. Если прибор показывает остановки дыхания во сне, нам нужно понять, из-за чего они происходят. Они бывают связаны с работой головного мозга, тогда это называется центральным апноэ. Но чаще всего это связано с тем, что у человека на вдохе спадаются дыхательные пути: он вдохнуть не может. Со стороны это выглядит так: человек храпит, замолкает на какое-то продолжительное время, а потом громко всхрапывает. Это признак остановок дыхания.

Если сомнолог выявил апноэ, то пациент направляется, например, к лору, смотреть зоны, в которых спадаются дыхательные пути, можно ли прооперировать. Иногда направляем к стоматологу: часто остановки дыхания связаны с нарушениями прикуса, когда у пациента маленькая нижняя челюсть, поставленная назад.

Иногда причина апноэ связана с ЦНС. В мозге есть дыхательный центр, который дает сигнал на вдох, это автоматический процесс. Если у человека есть перенесенный инсульт или любые другие нарушения кровообращения головного мозга, (например, из-за остеохондроза шейного отдела позвоночника), то во время сна бывают остановки дыхания, связанные с тем, что головной мозг не дает в какой-то момент сигнала на вдох. Во многих случаях это связано с особенностями головного мозга, и в этом случае нужно улучшать кровообращение головного мозга. Там уже невролог определяет состояние сосудов и тактику лечения.

Смерть от апноэ

В норме остановок дыхания во сне до 5 в час – это нормально, мы можем очень крепко уснуть, устать, выпить. Кстати, алкоголь сильно увеличивает количество остановок дыхания.

Но часто бывает, что остановок дыхания во сне очень большое количество: больше 20-30 в час. Вот как это происходит: человек ложится спать. Во время глубокого сна у нас расслабляются все мышцы, в том числе и мышцы корня языка и чуть ниже. И в момент вдоха дыхательные пути слипаются, человек перестает дышать во сне, двигает грудной клеткой и животом, пытаясь вдохнуть, но вдоха не происходит. Снижается количество кислорода в крови и головной мозг через какое-то время слегка будит организм, человек выходит в состояние легкой дремоты, в этом состоянии мышцы напрягаются, дыхательные пути открываются, человек всхрапывает и вдыхает. Затем происходит 5-6 вдохов-выдохов, головной мозг опять засыпает, и сразу же происходит следующая остановка дыхания. Дыхательные пути открылись, человек задышал, но беда в том, что таких остановок дыхания может быть от 10 до 80 в час.

В момент остановки дыхания пульс и давление снижаются, как только человек снова начинает дышать, то пульс и давление резко поднимаются. Это влечет высокое артериальное давление, нарушение ритма сердца, инфаркты, инсульты, и даже внезапную смерть во сне. Самые частые инфаркты и инсульты происходят ночью с 4 до 6 часов утра. Это как раз результат остановок дыхания во сне. Риски инфарктов и инсультов увеличиваются на 20%.

Парадоксальное засыпание за рулем (и не только)

Второе последствие: когда человек 500 раз за ночь просыпается, выходит в состояние дремоты (но не пробуждаясь до конца), результат – дневная сонливость. Причем, такая сонливость может быть также смертельно опасной из-за внезапного парадоксального засыпания. Примеры мы видим на фотографиях заснувших депутатов, людей на каких-то важных совещаниях, и самое опасное – засыпание за рулем.

3

Причем, это засыпание не связано с нарушением режима труда и отдыха, это связано с остановками дыхания во сне у типичного дальнобойщика, зачастую страдающего лишним весом. Человек моргнул, на пару секунд прикрыл глаза и ушел на встречку. Спать он будет очень крепко, момент засыпания не фиксируется. Все мои пациенты, которые засыпали за рулем, говорят одно и то же: «Еду-еду и вдруг просыпаюсь».

В США, если человек отказывается от лечения синдрома апноэ во сне, его лишают водительских прав. Кроме того раз в год он должен посетить лабораторию сна, где считываются и расшифровываются данные, и если окажется, что он не лечится, его лишают водительских прав. В России тоже пытались продвинуть этот закон, но в связи с тем, что у нас плохо развита система диагностики остановок дыхания во сне, то это все равно был бы неработающий закон.

Другие причины бессонницы

Существует еще более 90 причин, по которым может возникнуть нарушение сна. Чаще всего бессонница – это не самостоятельный недуг, она просто сопровождает другие заболевания: например, у человека нарушение пищеварения, он наелся вечером овощей, получил большое количество клетчатки, процесс пищеварения будет его постоянно будить, а он не обратит на это внимания. Это тоже будет называться бессонницей, но лечить нужно будет не снотворными, а изменением пищевых привычек.

Наиболее частой причиной нарушений сна, не относящихся к остановкам дыхания, являются тревоги и депрессии. После выявления нарушения сна, человек отправляется к неврологу или психотерапевту, который проводит исследования и лечит тревогу или депрессию.

Причём, депрессия – это нарушение поддержания сна, человек легко засыпает, но просыпается в течение ночи. А тревоги наоборот – мешают заснуть.

В этих случаях лечится основное заболевание, и нарушения сна проходят сами собой, параллельно этому. Но этой тактики практически никто не придерживается, борясь с бессонницей с помощью снотворных средств.

О снотворных

Снотворные до недавнего времени были очень доступны, а поскольку, например, участковому терапевту разбираться с этими бессонницами совершенно не хочется, он выписывает снотворное. И человек его годами пьет, что неправильно.

6

Если приходится принимать снотворные непрерывно в течение месяца и проблема не ушла, значит, мы не нашли причину, надо продолжать ее искать, а не пить снотворные.

Еще по поводу снотворных препаратов: у нас до сих пор в качестве снотворного широко используется феназепам – это полнейшее безобразие! Чаще всего его принимают пожилые люди, а среди людей старше 60 лет 20% страдают остановками дыхания во сне, а феназепам противопоказан при синдроме апноэ во сне. Что это такое, терапевты часто не знают, поэтому на эту строчку в инструкции внимания не обращают. Пожилому человека выпить феназепам – это все равно, что выпить яд: проснется он на следующее утро или нет? Если у него много остановок дыхания во сне, он может получить инфаркт, инсульт, это очень сильно увеличивает риски смерти.

Есть другие лекарственные препараты, более безобидные: например, донормил, сомнол, сонвал, имован, имодал. Снотворных разных много, и их нужно подбирать, они разные по скорости действия, по длительности эффекта. Например, для того, кто плохо засыпает, есть препараты очень короткого действия – эффект действует буквально 15-20 минут.

Храп – не болезнь, но опасный признак

Храп сам по себе не опасен, это просто звук, но он часто сопровождает синдром апноэ во сне, а это уже серьезное заболевание. Если же остановок дыхания нет, человек просто храпит, то это безопасно для здоровья. Но узнать это можно только проведя респираторное мониторирование.

С храпом проблема такая: некоторые клиники в погоне за прибылью всем храпящим поголовно делают операцию, которая может усугубить проблему.

Практически все люди, имеющие остановки дыхания во сне – храпят. Но не все, кто храпит, имеют остановки дыхания. Если храп осложнен апноэ, то во многих случаях хирургическое лечение может быть противопоказано. Оно может привести к образованию рубцов и увеличению количества остановок дыхания во сне. Бывает, что оперируют, не зная, что есть остановки дыхания, и пациент после наркоза может, не приходя в сознание, умереть.

Даже если апноэ есть избавиться от храпа хирургическим путем тем не менее можно: мы смотрим, в каком месте смыкаются дыхательные пути, где происходит храп, и можно ли его прооперировать. Чаще всего думают, что человек храпит мягким небом, и его отрезают. А если посмотреть эндоскопом, может оказаться, что кроме небного язычка вибрируют нижележащие отделы, которые уже не прооперировать – храп все равно останется.

О снах

Сны – это отражение нашей дневной деятельности, визуализация подсознания, визуализация образов в процессе мышления в головном мозге в ночное время. Если мы видим какие-то тревожные или страшные сны, значит, есть напряжение, неблагополучие в процессе. Либо человек постоянно испытывает стресс, идет большая эмоциональная нагрузка, чем-то человек не удовлетворен, у него это состояние переходит в сон. Нужно что-то в жизни изменить, тогда и кошмарные сновидения исчезнут.

8
Люди, которые видят сны, просыпаются в момент быстрой фазы, если успеваешь проснуться в момент, когда еще видишь сон, ты его помнишь, а если минутой позже, не помнишь, и кажется, что ничего не снилось. Поэтому сны снятся всем, но не все о них помнят.

О сонниках

У каждого человека образы – индивидуальны и как ты к ним относишься, как себя запрограммируешь к ним относиться, такое значение они и будут иметь. Если в одном месте пишут, что сырое мясо снится к смерти, а вы верите, что сырое мясо – к деньгам, то лично вам оно будет сниться к деньгам.

Причины кошмаров

К примеру, есть лекарственные препараты, которые вызывают кошмарные сны – это является их побочным действием и требует смены лекарственного препарата.

О бруксизме

Бруксизм – это непроизвольный скрежет зубами во время сна, им страдает по разным данным 1-3% людей. При бруксизме также необходимо делать полисомнографию, доказать длительность этой ситуации. К сожалению, лечится это катастрофически сложно, надо назначать витамины В12, физиопроцедуры с суставом нижней челюсти, работать с напряжением мышц. Но чаще всего выход – капа, пластиковый чехол на одну из челюстей, человек продолжает скрежетать зубами, но зубам неприятностей не доставляет.

сомнолог зожник 2

Бывает бруксизм переходного возраста, гормональных изменений, а народная примета, что скрежет зубами – признак глистов – это полная ерунда.

О фитнес-браслетах и приложениях мониторинга сна

Во время сна важно не просто количество сна в часах, важно количество смены стадий сна – фазы глубокого и быстрого сна – их должно быть около 4. Мужчинам, например, это важно для потенции, парадоксально, но ночная эрекция связана именно со сменой фаз сна, а если сон нарушен, то исчезает и ночная эрекция, и функционал органа за ненадобностью угасает.

Фитнес-браслеты смену стадий сна не показывают, обычно только общую продолжительность глубокого сна и поверхностного сна. Браслеты ориентированы на движение руки, когда мы в более поверхностном мне, тонус мышц больше, мы можем переворачиваться с боку на бок, именно это они и фиксируют. Если же вы засунули руку под подушку, и там она у вас пролежала всю ночь, показания браслета могут быть неточными.

Некоторые приложения в смартфонах требуют для использования положить рядом с собой на кровать, они реагируют на движение матраса: по наклону, вибрации, в этом смысле они также недостоверны.

7

Если использовать браслет как будильник в поверхностном сне, тут вопрос в качестве самого фитнес-браслета, насколько четко он все это может фиксировать. Если просыпаться в поверхностный сон, ощущения по утрам значительно лучше.

Нормально ли ходить в туалет ночью

Вообще просыпаться ночью с позывом в туалет человек не должен. Но если человек раз-два просыпается ночью в туалет, идет туда с полным мочевым пузырем, и проблем не имеет, это не урологическая проблема, просто некоторые гормональные изменения приводят к тому, что почки выделяют ночью бОльшее количество мочи, чем это необходимо. Человек начинает бегать в туалет. Если он попадает с этой проблемой к урологу, тот пропишет  препараты для лечения заболеваний предстательной железы, хотя в случае с остановками