Для среднего уровня наркозного сна характерно

Еще с древних времен целители и лекари для уменьшения боли и успокоения больного применяли различные отвары и настои трав, содержащие наркотические вещества. В восьмом веке был изобретен эфир, но выполнить первую операцию с общим обезболиванием врачам удалось только в середине девятнадцатого века. Открытие наркоза позволило проводить сложные многочасовые операции и справляться с заболеваниями, которые раньше приводили к смерти.

В настоящее время средства для наркоза отличаются значительным разнообразием по способу применения, длительности и силе действия, но по-прежнему они являются наркотическими веществами, назначение их требует строгого контроля и может привести к развитию серьезных осложнений.

Механизм действия общего обезболивания направлен не только на угнетение сознания пациента и выключение болевой чувствительности, но помогает нейтрализовать естественную реакцию организма на хирургическое вмешательство (повышение артериального давления, тахикардия), а также выполнить необходимое расслабление мускулатуры (миорелаксацию).

Какой бывает наркоз?

Современный наркоз может выполняться с использованием одного лекарственного препарата (мононаркоз) или их комбинации (комбинированный наркоз). Комбинированная анестезия часто используется для полостных операций, так как правильное сочетание нескольких анальгетиков позволяет снизить дозу каждого препарата и, соответственно, вероятность осложнений от их применения.

По способу доставки лекарственного средства наркоз бывает парентеральный (внутримышечный и внутривенный), а также ингаляционный (масочный, эндотрахеальный). Комбинированная анестезия часто выполняется с использованием разных способов доставки для одного обезболивания. По времени применения во время операции наркоз разделяют на: вводный, поддерживающий и базисный.

Стадии и характеристика хирургического наркоза

Для того, чтобы добиться необходимого уровня обезболивания и выключения рефлексов, но при этом не получить осложнений от чрезмерного угнетения центральной нервной системы врач-анестезиолог постоянно контролирует уровень наркоза во время оперативного вмешательства. Для правильного выполнения анестезии, действие наркозных средств разделили условно на четыре стадии. Переход от одной стадии к другой у разных препаратов выражен по-разному, наиболее яркая стадийность характерна для ингаляционного наркоза.

Первая стадия — анальгезия

Пациент находится в полусонном состоянии (сопор), может односложно отвечать на вопросы. Болевая и поверхностная чувствительность уже утрачены, но сохраняется способность чувствовать прикосновения и тепло. Стадия длится всего три – четыре минуты и позволяет проводить мелкие хирургические вмешательства (перевязки, вскрытие абсцессов), а также диагностические процедуры.

Вторая стадия – возбуждение

На этой стадии наркоза происходит торможение коры головного мозга, поэтому сознание утрачено, но сохраняются активными подкорковые центры, их активность проявляется в двигательном и речевом возбуждении: пациент машет руками, кричит, пытается встать. Оперативные вмешательства хирурги на этой стадии не проводят, продолжая увеличивать глубину наркоза. В это время увеличивается саливация и бронхиальная секреция, которые могут способствовать развитию осложнений в виде кашля и рвоты. Также в это время повышается кровяное давление, сердечный ритм становится частым. Длительность периода зависит от многих факторов, но обычно не превышает пятнадцати минут.

Третья стадия – хирургическая

Третья стадия наркоза является основной для большинства полостных операций. Пациент успокаивается, дыхание выравнивается. В течение хирургической стадии наркоза различают четыре уровня:

• Поверхностный наркоз: сознание утрачено, дыхание спокойное, артериальное давление и сердцебиение возвращаются к норме. Зрачки сужены, сохранена реакция их на свет. Глазные яблоки выполняют плавные движения, располагаются эксцентрично. Так как скелетная мускулатура еще находится в напряжении, для хирургов этот уровень наркоза не подходит.
• Легкий наркоз: глазные яблоки останавливаются в центральном положении, расширены зрачки, реакция на свет слабая, утрачивается глотательный и роговичный рефлекс. Дыхание спокойное, показатели жизнедеятельности в норме. Расслабляются скелетные мышцы. В это время хирурги проводят операции на брюшной полости.

• Глубокий наркоз: происходит полная миорелаксация, в том числе и мышц, участвующих в акте дыхания, поэтому дыхание становится прерывистым и поверхностным. Артериальное давление снижается, пульс становится частым, но слабым по наполнению. Расслабление мышц гортани, челюстно-лицевой области может привести к западению языка. Возможные осложнения делают эту стадию опасной для пациента и позволяют применять третий уровень только непродолжительное время (не более тридцати минут) и только в сочетании с ингаляцией кислорода и искусственной вентиляцией легких.
• Полный наркоз: происходит паралич мышц, в результате чего возможно развитие осложнений в виде прекращения самостоятельного дыхания и сердечной деятельности. Этот уровень не применяют хирурги, он недопустим в анестезиологии и может закончиться летальным исходом.

У хирургической стадии наркоза есть важная закономерность: чем глубже и продолжительнее анестезия, тем выше риск развития осложнений, поэтому хирурги в большинстве случаев используют легкий наркоз.

Четвертая стадия — пробуждение

Эта стадия начинается после окончания подачи наркотических средств и прекращения их действия. В результате происходит восстановление временно утраченных функций в обратном порядке от их исчезновения. Длительность стадии зависит от вида и дозы наркозного средства.

Заключение

Общее обезболивание, в отличие от местной анестезии, которую проводят сами хирурги, выполняется специально подготовленным врачом – анестезиологом. На протяжении всей анальгезии анестезиолог, а также медицинские сестры (анестезисты) находятся рядом с пациентами и строго следят за их состоянием, предупреждая развитие осложнений и поддерживая наркоз на необходимой для хирурга и безопасной для пациента стадии.

Операции под общей анестезией хирурги выполняют только в условиях операционной, где есть все необходимые приспособления для оказания помощи больному, при развитии осложнений.

При введении общих анестетиков в организм установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которая наиболее четко проявляется при масочной общей анестезии эфиром. Данная схема стадий наркозапредложена Гведелом в 1937 году.

Первая стадия – СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ – начинается с момента начала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Характерно: постепенное затемнение сознания; вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую – начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую – полная аналгезия и частичная амнезия, третью – развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия – СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ – начинается сразу же после потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Никакие хирургические вмешательства не допускаются в этой стадии из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность этой стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия – ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ – наступает, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

1 уровень – уровень движения глазных яблок – на фоне спокойного сна еще сохраняются мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень – уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки – зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается.

4 уровень – уровень диафрагмального дыхания – признак передозировки и предвестник летального исхода. Для него характерны резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание – поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия – АГОНАЛЬНАЯ СТАДИЯ – паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Осложнения общей анестезии

К основным осложнениям общей анестезии относятся: гиповентиляция с развитием гипоксемии и гипоксии, рвота и регургитация желудочного содержимого с последующей аспирацией в дыхательные пути, синдром Мендельсона (токсико-инфекционный пульмонит), ларинго- и бронхиолоспазм, гипотензия, остановка кровообращения, аллергические реакции немедленного типа.

Гиповентиляция может быть обусловлена следующими причинами:

1. Угнетением дыхательного центра (все общие анестетики в той или иной степени угнетают дыхательный центр).

2. Миорелаксацией дыхательных мышц (все общие анестетики в той или иной степени обладают миорелаксирующей активностью).

3. Нарушением проходимости дыхательных путей (западение языка, попадание инородных тел и жидкости в дыхательные пути).

Вовремя недиагностированная гиповентиляция приведет к гипоксии и в течение 2-5 мин закончится смертью больного. Гиповентиляция заключается в уменьшении минутного объема дыхания (как за счет уменьшения дыхательного объема, так за счет и частоты дыхательных движений) и клинически проявляется нарастающей тахикардией, гипертензией, изменением цвета видимых слизистых оболочек и кожи (нарастающий цианоз). Необходимо немедленно проверить и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (выдвинуть вперед нижнюю челюсть, поставить воздуховод, решить вопрос об интубации трахеи). Если мероприятия по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей не нормализовали состояние больного, тогда немедленное проведение искусственной вентиляции легких любым способом.

Рвота – акт активный, рефлекторный. В акте рвоты участвуют: гладкая мускулатура ЖКТ, скелетная мускулатура, диафрагма. Рвота может привести к кашлю (защитная реакция), ларинго- и бронхиолоспазму, попаданию желудочного содержимого в дыхательные пути, что в конечном итоге приведет к гипоксии. Рвота возникает при возбуждении рвотного центра (в результате уменьшения мозгового кровотока, гипоксии мозга, венозной гипертензии в полости черепа, раздражения вестибулярного аппарата, стрессе, применения наркотических анальгетиков, эфира, фторотана), при наличии содержимого в желудке. Как правило, рвота возникает при проведении масочной общей анестезии на 1-ой и 2-ой стадиях наркоза, на вводном наркозе, а также в раннем постнаркозном периоде во время пробуждения больного. Для предупреждения рвоты рекомендуется:

1.Не принимать пищу и жидкости в течение 6 часов до наркоза;

2.В экстренных случаях (операция по жизненным показаниям) – очищение желудка с помощью желудочного зонда, не допускать скопления жидкости и газов в желудке;

3.Адекватная премедикация с включением в нее нейролептиков, холиноблокатора скополамина;

4.Правильный выбор метода анестезии и используемых общих анестетиков;

5.По возможности воздержаться от применения препаратов группы морфина;

6.Не применять глубокий наркоз и не допускать передозировки общих анестетиков;

7.Не допускать гипоксии и гиперкапнии;

8.Избегать раздражения рецепторов глотки и желудка как перед вводным наркозом, так и при пробуждении больного;

9.Обеспечить аккуратную транспортировку больного в операционную и из операционной.

Регургитация желудочного содержимого – пассивное, без рвотных движений, попадание содержимого ЖКТ в пищевод и ротовую полость. Встречается при повышении внутрижелудочного давления (в норме оно составляет 11-18 см вод ст). Чем больше содержимого в желудке, тем выше внутрижелудочное давление. Может наблюдаться при диафрагмальной грыже, воспалении пищевода, спазме привратника, беременности, вздутии кишечника, внутрибрюшных и забрюшинных опухолях, асците, давлении на переднюю брюшную стенку из вне, хирургической стадии наркоза, применении миорелаксантов, в результате попадания в желудок воздуха или дыхательной смеси. Воздух может попасть в желудок при проведении ИВЛ масочным методом или изо рта в рот, если давление во рту больного составляет свыше 20 см вод ст на вдохе (безопасное давление на вдохе составляет 15-18 см вод ст). Не сопровождается симптоматикой и предвестниками, протекает скрытно. Происходит во время глубокого наркоза и на фоне тотальной миорелаксации, когда рефлексы глотки и гортани резко угнетены и поэтому в большинстве случаев приводит к аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Если больной не умирает в первые минуты от механической асфиксии (закупорка дыхательных путей желудочным содержимым) и рефлекторной остановки сердечной деятельности, то у больного разовьется синдром Мендельсона – инфекционно-токсический пульмонит. Тяжесть состояния больного при этом синдроме напрямую зависит от главного повреждающего фактора – соляной кислоты. Чем выше кислотность и количество аспирированного желудочного содержимого, тем выше летальность. Кислое желудочное содержимое вызывает повреждение мерцательного эпителия, повреждает альвеолу, вызывая массивные ожоги дыхательных путей. В результате утолщается альвеолярно-капиллярная мембрана, что приводит к нарушению процесса диффузии газов и гипоксии.

Предупреждение регургитации:

1. Уменьшить внутрижелудочное давление (опорожнить желудок, поставить желудочный зонд, выполнить клизму);

2. Обеспечить правильное положение больного во время вводного наркоза (приподнять головной конец на 20 градусов);

3. Провести блокаду пищевода (зонд-блокатор, прием Селлика- надавить на перстневидный хрящ).

Тактика при аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути:

1.Очистить содержимое полости рта, глотки, трахеи с помощью электроотсоса;

2.Провести интубацию трахеи и перевести больного на ИВЛ 100% кислородом;

3.Промыть трахеобронхиальное дерево. Для этого через эндотрахеальную трубку вводят 5-20 мл комнатной температуры физиологический раствор хлорида натрия с последующим его отсасыванием. После введения раствора в трахею продолжают ИВЛ, вибрационный массаж. Промывание проводят через каждые 15 мин;

4.Внутривенное введение глюкокортикостероидов, бронходилататоров, антибиотиков.

Аллергические реакции немедленного типа – анафилаксия. При анафилактических реакциях могут быть поражены респираторная, сердечно-сосудистая и желудочно-кишечная системы, а также кожные покровы. Наиболее частыми симптомами являются: кардиоваскулярный коллапс, ларинго- и бронхиолоспазм, крапивница, ангионевротический отек. Анафилаксия может возникнуть в любой момент в ответ на введение в организм любого вещества, в том числе и общего анестетика.

Тактика при анафилактических реакциях:

1.Прекращение введение антигена, прекращение введения всех анестетиков;

2.Освобождение дыхательных путей больного и оксигенотерапия, решение вопроса об интубации трахеи и ИВЛ;

3.Внутривенное введение адреналина (0,1-2,0 мл);

4.Инфузионная терапия – введение кристаллоидов со скоростью 20 мл/час под контролем показателей периферической гемодинамики;

5.Внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон 5-20 мг/кг);

6.Внутривенное введение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин);

7.Внутривенное введение эуфиллина (5 мг/кг в течение 20 мин при стойком бронхоспазме).

Гипотензия –может бытьобусловлена следующими основными механизмами: 1) малым сердечным выбросом за счет гиповолемии, депрессии сократимости миокарда (общие анестетики в той или иной дозе приводят к депрессии миокарда); 2) резким изменением тонуса сосудов (к расширению сосудов приводят все общие анестетики, за исключением кетамина; а также боль); 3) нарушением возбудимости и проводимости миокарда (нарушают возбудимость и проводимость миокарда все общие анестетики в той или иной дозе; гипоксия). Интенсивная терапия при гипотензии должна начинаться немедленно, быть комплексной и включать:

А) устранение этиологического фактора (прекратить или уменьшить подачу общего анестетика, прервать болевую импульсацию, остановить кровотечение, обеспечить адекватный газообмен организма);

Б) увеличить объем циркулирующей крови за счет инфузии кристаллоидов и коллоидов;

В) увеличить сердечный выброс (применение в-адреномиметиков, глюкокортикоидов);

Г) восстановить тонус сосудов (назначить а-адреномиметические препараты);

Д) борьба с нарушениями возбудимости и проводимости миокарда (с сердечными аритмиями) – антиаритмическая терапия. Антиаритмическая терапия проводится дифференцированно, в зависимости от вида аритмии, и может включать как применение фармакологических препаратов, так и электроимпульсную терапию.

При остановке кровообращения немедленно прекратить подачу общих анестетиков, произвести интубацию трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции 80 % кислородом, закрытый массаж сердца, внутривенно струйно адреналин, атропин, преднизолон, натрия гидрокарбонат, инфузионная терапия кристаллоидами, по показаниям – электроимпульсная терапия.

Эндотрахеальный наркоз.

Эндотрахеальный наркоз является самым распространенным в мире видом анестезии. Т.к. этот вид обезболивания имеет явные преимущества перед другими видами анестезии. Благодаря этому виду обезболивания стало возможным широко оперировать на органах груди (операции на легких, сердце, пищеводе и т.д.)

Этот вид анестезии развивался медленно, исподволь и только к 50-м гг. 20 века этот вид анестезии стал ведущим.