Бессонница при паркинсоне лечение

В данном обзоре мы рассмотрим дофаминергические основы расстройства сна при болезни Паркенсона (БП).

Дофамин играет сложную роль в цикле «сон-бодрствование», поэтому расстройства сна при БП могут обладать чувствительностью к дофамину. Структура дофамина сходна с несколькими ЛС, повышающими уровень бодрствования, а группы дофаминергических клеток в центральном сером веществе крыс, по-видимому, избирательно активны в период бодрствования с экспрессией Fos, который опосредует точный цикл сон-бодрствование. Структурное поражение этой зоны у крыс приводило к увеличению продолжительности сна на 20%.

Похожее явление наблюдается в дофаминовых нейронах среднего мозга (вентральная область покрышки), которые участвуют в механизме пробуждения и бодрствования. В вентральную область покрышки направляются проекции от нейронов, содержащих гипокретины (гипоталамические пептиды, которые играют ключевую роль в обеспечении бодрствования и, как правило, практически отсутствуют при нарколепсии), от педункуло-понтинного ядра (играет роль в патогенезе РПБС) и расширенной миндалины. Проекции, идущие из вентральной области покрышки, соединяют таламокортикальное пробуждение через таламус и лимбическую систему. Гипоталамус — основной центр регуляции сна и вегетативной регуляции и является главным предполагаемым «выключателем сна».

Однако дофаминергические ЛС оказывают различное действие на сон. В низких дозах эти ЛС стимулируют медленноволновую и REM-фазу4 сна и вызывают сонливость (возможно, через D2 ауторецепторы), в то время как в высоких дозах они подавляют медленноволновую и REM-фазу сна, индуцируя бодрствование. Клинический опыт свидетельствует, что сонливость, которая отмечается в период титрования дозы некоторых агонистов дофамина, по-видимому, уменьшается после достижения максимальной поддерживающей дозы. Другая роль дофаминергических ЛС состоит в нивелировании симптомов, связанных с периодами «выключения» в ночное время, которые вносят вклад в развитие бессонницы за счет нарушения поддержания сна из-за частых ночных пробуждений.

Загрузка…

Бессонница

При БП распространены бессонница, связанная с началом сна (то есть трудности с засыпанием), и бессонница, связанная с поддержанием сна (то есть трудности с поддержанием сна в течение определенного периода времени). Трудности с засыпанием связывают собственно с БП и ее влиянием на сон, в то время как бессонница, связанная с поддержанием сна, может быть обусловлена рядом проблем, таких как ночная акинезия, двигательные и НМС, развивающиеся в период «выключения» 4 REM-фаза сна (Rapid Eye Movement phase) — фаза быстрых движений глазных яблок или фаза быстрого сна.

Авторы двойного слепого плацебо-контролируемого клинического испытания у пожилых пациентов с БП сообщили, что комбинированные таблетки леводопы и карбидопы, принятые на ночь, повышали качество сна с 67 до 93% и улучшали время ходьбы после сна сообщили, что лечение комбинацией леводопы и карбидопы в форме таблеток с замедленным высвобождением приводило к статистически значимому улучшению средних оценок ночной акинезии по сравнению с группой контроля, в то время как улучшения в отношении количества часов сна, количества пробуждений, времени ожидания сна и общей удовлетворенности сном не выявлено.

Результаты другого исследования свидетельствовали, что лечение комбинацией леводопы и бенсеразида в форме таблеток с длительным высвобождением оказывало значительный положительный эффект в отношении ночной акинезии (появлялась способность поворачиваться во время сна) и общего времени пробуждений (которое было статистически значимо снижено с 2,13 ч до 0,67 ч в 12-месячном открытом клиническом испытании у 15 пациентов с БП и наличием каких-либо нарушений в ночное время). Использование направленного ночного агониста дофамина для лечения ночной акинезии впервые было изучено в открытом сравнительном обсервационном исследовании пациентов с БП и тяжелыми нарушениями сна, вызванными ночными двигательными нарушениями. В этом исследовании было проведено сравнение каберголина, эрголинового агониста дофамина длительного действия, и леводопы с контролируемым высвобождением. После лечения каберголином, в отличие от леводопы, у 40 пациентов с БП статистически значимо (p<0,05) улучшились утренние оценки по UPDRS и шкале оценки БП больницы Королевского колледжа (King’s CollegeHospitalPDratingscale). Это, вероятно, свидетельствует о том, что длительное действие каберголина предпочтительнее, чем более короткое действие других ЛС. Роль постоянной стимуляции дофаминергической системы на протяжении всей ночи далее изучалась в проведенном недавно двойном слепом рандомизированном контролируемом клиническом испытании с двумя плацебо в котором сравнивали эффективность прамипексола и трансдермального ротиготина на поздних стадиях БП. Параметры сна оценивали при помощи валидированной шкалы оценки сна при БП (PD Sleep Scale — PDSS6). Как прамипексол, так и пластырь с ро тиготином вызвали небольшое, но статистически значимое улучшение оценок по PDSS по сравнению с плацебо. Также отмечено уменьшение акинезии во сне.

Расстройство поведения во время быстрого сна

О РПБС впервые сообщили Schenck et al. Теперь это хорошо известная парасомния, которая в типичных случаях характеризуется яркими и, как правило, устрашающими сновидениями (ночными кошмарами). Эти кошмары ассоциируются с парадоксальными (простыми и сложными) движениями в REM-фазу сна, когда мышцы обычно атоничны. Симптомы РПБС могут предшествовать диагнозу БП. Имеются также сообщения о наличии латентного периода длительностью 12,7±7,3 года после появления симптомов РПБС.

Оценки, проведенные в недавнем исследовании Postuma et al. свидетельствуют, что после установления диагноза РПБС у пациентов без признаков паркинсонизма, риск развития нейродегенеративных заболеваний в течение 5 последующих лет составляет 17,7%, а в течение 10 лет — достигает 40,6%. Хотя патоморфологические основы РПБС неясны, расстройство, по-видимому, связано с дегенерацией ядер нижней части ствола, таких как педункуло-понтинное и перицерулярное ядро, которые связаны с дофаминергической вентральной областью покрышки в среднем мозге.

Результаты исследований на кошках свидетельствуют, что в патогенез вовлечены такие области ствола мозга, как латеродорзальное ядро покрышки, зона вокруг locuscaeruleus, nucleusreticularismagnocellularis, вентролатеральные ретикулоспинальные тракты и педункуло-понтинное ядро. Патофизиологический механизм РПБС у человека связывают с дегенерацией сублатеродорзального ядра с его прямыми и непрямыми проекциями на вставочные нейроны спинного мозга. Такая структура, как черная субстанция, также связана с REM-фазой сна и сном вне REM-фазы. Имеется сообщение о пользе лечения РПБС с помощью прамипексола, хотя эти результаты пока не подтверждены контролируемыми исследованиями. Наиболее эффективным лечением РПБС у пациентов с БП, по-видимому, является клоназепам, хотя в некоторых случаях успешно применяли габапентин и мелатонин.

Список литературы находится в редакции

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Стресс-зависимые нарушения сна

Мелатонин – гормон сна и долгой жизни

Возраст и потребность во сне